Caffetin Cold filmom obložene tablete

• Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima
• Teška hipertenzija ili nekontrolirana hipertenzija
• Koronarna arterijska bolest
• Teška akutna ili kronična bubrežna bolest/zatajenje bubrega
• Teško oštećenje funkcije jetre
• Istodobna primjena i/ili razdoblje od 2 tjedna nakon primjene inhibitora monoaminooksidaze (MAO inhibitora)
• Istodobna primjena inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI)
• Teška respiratorna insuficijencija (npr. astma, kronična opstruktivna plućna bolest, pneumonija)
• Djeca mlađa od 12 godina.

Lijek treba s oprezom primjenjivati u bolesnika s blagom do srednje teškom hipertenzijom, srčanim oboljenjem, dijabetesom, jetrenim i bubrežnim oboljenjem, hipertireozom, povećanim intraokularnim tlakom ili povećanjem prostate, kao i u starijih ili iscrpljenih osoba. U tih skupina bolesnika lijek se smije primjenjivati uz prethodno savjetovanje s liječnikom.

Treba izbjegavati istodobnu primjenu drugih lijekova koji sadrže paracetamol zbog mogućeg rizika od predoziranja. Predoziranje paracetamolom može uzrokovati zatajenje jetre te posljedično dovesti do transplantacije jetre ili smrti.

Bolesnici kojima je dijagnosticirano oštećenje funkcije jetre ili bubrega moraju potražiti savjet liječnika prije uzimanja ovog lijeka.

Prijavljeni su slučajevi metaboličke acidoze s povećanim anionskim procjepom (engl. high anion gap metabolic acidosis, HAGMA) zbog piroglutamatne acidoze u bolesnika s teškim bolestima kao što su teško oštećenje funkcije bubrega i sepsa ili u bolesnika s pothranjenošću ili drugim uzrocima nedostatka glutationa (npr. kronični alkoholizam) koji su tijekom duljeg razdoblja liječeni paracetamolom u terapijskoj dozi ili kombinacijom paracetamola i flukloksacilina.. Ako se sumnja na HAGMA-u zbog piroglutamatne acidoze, preporučuje se hitan prekid liječenja paracetamolom i pomno praćenje.

Mjerenje 5-oksoprolina u urinu može biti korisno za utvrđivanje piroglutamatne acidoze kao podležećeg uzroka HAGMA-e u bolesnika s višestrukim čimbenicima rizika.

Prijavljeni su slučajevi zlouporabe i ovisnosti o dekstrometorfanu. Posebice se preporučuje oprez u adolescenata i mladih odraslih osoba, kao i u bolesnika s anamnezom zlouporabe lijekova ili psihoaktivnih tvari.

Desktrometorfan se metabolizira jetrenim citokromom P450 2D6 (CYP2D6). Aktivnost ovo ^H g en ^A zim ^L a

M E D

određuje se genetski, a otprilike 10% opće populacije su spori metabolizatori CYP2D6. Spori metabolizatori i bolesnici koji istodobno uzimaju inhibitore CYP2D6 mogu doživjeti prekomjerne i/ili produljene učinke dekstrometorfana. Stoga je potreban oprez u tih bolesnika.

Serotoninski sindrom

Serotoninergički učinci, uključujući razvoj potencijalno životno ugrožavajućeg serotoninskog sindroma, zabilježeni su kod istodobne primjene dekstrometorfana i serotoninergičkih lijekova, kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), lijekovi koji ometaju metabolizam serotonina (uključujući inhibitore monoaminooksidaze (MAOI)) i inhibitori CYP2D6.

Serotoninski sindrom može uključivati promjene mentalnog stanja, nestabilnost autonomnog sustava, neuromuskularne abnormalnosti i/ili gastrointestinalne simptome.

Ako se sumnja na serotoninski sindrom, liječenje lijekom Caffetin Cold treba prekinuti.

Sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (engl. posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) i sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (engl. reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)

Kod primjene lijekova koji sadrže pseudoefedrin prijavljeni su slučajevi PRES-a i RCVS-a. Taj je rizik povećan u bolesnika s teškom ili nekontroliranom hipertenzijom ili onih s teškom akutnom ili kroničnom bubrežnom bolešću/zatajenjem bubrega.

Potrebno je prekinuti primjenu pseudoefedrina i odmah potražiti liječničku pomoć ako se pojave sljedeći simptomi: iznenadna jaka glavobolja ili tzv. thunderclap glavobolja, mučnina, povraćanje, konfuzija, napadaji i/ili poremećaji vida. Većina prijavljenih slučajeva PRES-a i RCVS-a povukla se nakon prekida primjene pseudoefedrina i uz odgovarajuće liječenje.

Teške kožne reakcije

Teške kožne reakcije, kao što je akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (AGEP), mogu se javiti kod primjene lijekova koji sadrže pseudoefedrin. Ovo akutno izbijanje pustula može se javiti unutar prva 2 dana liječenja, karakterizirano vrućicom i brojnim malim, uglavnom nefolikularnim pustulama koje nastaju na široko rasprostranjenom edematoznom eritemu, a uglavnom su lokalizirane na kožnim naborima, trupu i gornjim ekstremitetima.

Bolesnike treba pažljivo nadzirati. Ukoliko se uoče znakovi i simptomi kao što su pireksija, eritem ili mnoštvo malih pustula, primjena lijeka Caffetin Cold treba se prekinuti i, ako je potrebno, poduzeti prikladne mjere.

Ishemijski kolitis

Kod primjene pseudoefedrina zabilježeno je nekoliko slučajeva ishemijskog kolitisa. U slučaju pojave iznenadne boli u abdomenu, rektalnog krvarenja ili drugih simptoma ishemijskog kolitisa, bolesnik mora prekinuti primjenu pseudoefedrina i zatražiti liječnički savjet.

Ishemijska optička neuropatija

Prijavljeni su slučajevi ishemijske optičke neuropatije kod primjene pseudoefedrina. Treba prekinuti primjenu pseudoefedrina ako dođe do iznenadnog gubitka vida ili smanjenja oštrine vida (npr. skotom).

Pedijatrijska populacija

Caffetin Cold nije indiciran za primjenu u djece mlađe od 12 godina zbog jačine djelatnih tvari u sastavu lijeka.

Pomoćne tvari s poznatim učinkom Natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Paracetamol

Brzinu apsorpcije paracetamola mogu povećati metoklopramid ili domperidon, a kolestiramin ju može smanjiti.

Antikoagulacijski učinak varfarina i ostalih kumarina može se pojačati produljenom uporabom paracetamola, što povećava rizik od krvarenja.

Paracetamol može produljiti izlučivanje kloramfenikola.

Potreban je oprez kada se paracetamol primjenjuje istodobno s flukloksacilinom jer je istodobni unos povezan s metaboličkom acidozom s povećanim anionskim procjepom zbog piroglutamatne acidoze, posebno u bolesnika s čimbenicima rizika.

Uporaba lijekova koji induciraju jetrene mikrosomalne enzime (antikonvulzivi) može povećati opseg metabolizma paracetamola, što rezultira smanjenim plazmatskim koncentracijama lijeka.

Pseudoefedrin

Pseudoefedrin može djelomično poništiti hipotenzivni učinak lijekova koji utječu na aktivnost simpatikusa (metildopa, alfa- i beta-adrenergički blokatori).

Istodobna uporaba pseudoefedrina s tricikličkim antidepresivima, simpatomimetičkim preparatima ili MAO inhibitorima, može uzrokovati hipertenzivnu krizu, hiperpireksiju te teške aritmije srca.

Dekstrometorfan

Primjena dekstrometorfana s MAO inhibitorima može rezultirati pojavom serotoninskog sindroma (mučnina, hipertenzija, drhtanje nogu, mišićni grčevi, hiperpireksija, čak i srčani arest).

Istodobna primjena selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI, npr. fluoksetina, sertralina i paroksetina) i dekstrometorfana može uzrokovati serotoninski sindrom ili toksičnost dekstrometorfana (mučnina, povraćanje, zamagljen vid, halucinacije).

Haloperidol, primijenjen istodobno s dekstrometorfanom, može povećati toksičnost dekstrometorfana. Alkohol može pojačati nuspojave dekstrometorfana i hepatotoksičnost paracetamola.

Inhibitori CYP2D6

Dekstrometorfan se metabolizira putem CYP2D6 i podliježe opsežnom metabolizmu prvog prolaska. Istodobna primjena potentnog inhibitora enzima CYP2D6 može povećati koncentracije dekstrometorfana u tijelu do razina koje su višestruko iznad normalnih. To povećava rizik od toksičnih učinaka dekstrometorfana (agitacija, konfuzija, tremor, nesanica, proljev i respiratorna depresija) i razvoja serotoninskog sindroma. Potentni inhibitori enzima CYP2D6 uključuju fluoksetin, paroksetin, kinidin i terbinafin. Kod istodobne primjene s kinidinom, plazmatske koncentracije dekstrometorfana povišene su 20 puta, što povećava nuspojave lijeka u središnjem živčanom sustavu. Amiodaron, flekainid, propafenon, sertralin, bupropion, metadon, sinakalcet, haloperidol, perfenazin i tioridazin također imaju slične učinke na metabolizam dekstrometorfana. Ako je potrebna istodobna primjena CYP2D6 inhibitora i dekstrometorfana, bolesnika treba nadzirati i dozu dekstrometorfana prema potrebi smanjiti.

Trudnoća

Iako se paracetamol, pseudoefedrin i dekstrometorfan opsežno primjenjuju godinama bez vidljivih štetnih posljedica, ne postoje specifični podaci o sigurnosti uporabe tijekom trudnoće.

Paracetamol

Opsežni podaci u trudnica ne ukazuju na pojavu malformacija ni feto/neonatalni toksični učinak. Epidemiološka ispitivanja neurološkog razvoja u djece izložene paracetamolu in utero nisu pokazala rezultate na temelju kojih se može donijeti konačan zaključak.

Dojenje

Pseudoefedrin se izlučuje u majčino mlijeko u malim količinama, no učinak na dojenče nije poznat. Paracetamol se izlučuje u majčino mlijeko u količinama koje nisu klinički značajne.

Caffetin Cold se ne smije primjenjivati tijekom trudnoće i dojenja, osim ako liječnik ne procijeni da korist liječenja za majku prevladava mogući rizik za dijete.

Caffetin Cold malo ili umjereno utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Može uzrokovati pospanost i omaglicu u nekih bolesnika.

Nuspojave za svaku djelatnu tvar su navedene po organskim sustavima i učestalosti. Učestalost nuspojava definirana je prema sljedećoj klasifikaciji:

− Vrlo često (≥1/10)

− Često (≥1/100 i <1/10)

− Manje često (≥1/1000 i <1/100)

− Rijetko (≥1/10 000 i <1/1000)

− Vrlo rijetko (<1/10 000)

− Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka)

Pseudoefedrin

Psihijatrijski poremećaji

Rijetko: simptomi ekscitacije središnjeg živčanog sustava, uključujući nemir, razdražljivost, omaglicu ili poremećaj spavanja

Nepoznato: halucinacije

Poremećaji živčanog sustava

Nepoznato: glavobolja, tremor, sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES), sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (RCVS)

Srčani poremećaji

Rijetko: povišeni krvni tlak i tahikardija

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava

Nepoznato: retencija urina

Poremećaji probavnog sustava

Nepoznato: ishemijski kolitis

Poremećaji oka

Nepoznato: ishemijska optička neuropatija

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Nepoznato: fiksni medikamentozni egzantem, teške kožne reakcije, uključujući akutnu generaliziranu egzantematoznu pustulozu (AGEP)

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

Nepoznato: slabost

Paracetamol

Poremećaji krvi i limfnog sustava

Nepoznato: trombocitopenija, leukopenija i agranulocitoza

Poremećaji imunološkog sustava

Nepoznato: reakcije preosjetljivosti

Poremećaji metabolizma i prehrane

Nepoznato: Metabolička acidoza s povećanim anionskim procjepom

Psihijatrijski poremećaji

Nepoznato: omamljenost, omaglica

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Vrlo rijetko: teške kožne reakcije

Poremećaji probavnog sustava

Nepoznato: suha usta

Poremećaji jetre i žuči

Nepoznato: poremećaji funkcije jetre

Dekstrometorfan

Poremećaji probavnog sustava

Vrlo rijetko: gastrointestinalni poremećaji poput mučnine ili povraćanja

Psihijatrijski poremećaji

Nepoznato: pospanost, omaglica

Askorbatna kiselina

Poremećaji probavnog sustava

Nepoznato: mučnina, povraćanje, žgaravica

Opis odabranih nuspojava

Metabolička acidoza s povećanim anionskim procjepom

Slučajevi metaboličke acidoze s povećanim anionskim procjepom zbog piroglutamatne acidoze primijećeni su u bolesnika s čimbenicima rizika koji su primjenjivali paracetamol. Piroglutamatna acidoza može se pojaviti kao posljedica niskih razina glutationa u tih bolesnika.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Simptomi i znakovi

Pseudoefedrin - razdražljivost, nemir, tremor, konvulzije, palpitacije i hipertenzija. Simptomi se pojavljuju 4 - 8 sati nakon ingestije prekomjerne doze te su obično prolazne naravi.

Paracetamol - anoreksija, mučnina, povraćanje i bol u trbuhu. Nekroza jetre je o dozi ovisna komplikacija predoziranja paracetamolom, a klinički simptomi se ne moraju pojaviti ni 1 - 6 dana nakon unosa. Doze koje prelaze 7,5 g (150 mg/kg) u odraslih mogu uzrokovati teško oštećenje jetre. Ingestija od samo 10 g paracetamola u odraslih može uzrokovati tešku hepatocelularnu nekrozu te manje često bubrežnu tubularnu nekrozu.

Dekstrometorfan - mučnina, povraćanje, distonija, agitacija, konfuzija, somnolencija, stupor, nistagmus, kardiotoksičnost (tahikardija, abnormalan EKG uključujući produljenje QTc intervala), ataksija, toksična psihoza s vizualnim halucinacijama, hiperekscitabilnost, poremećaj vida, hiperaktivnost, uzbuđenost, omaglica i halucinacije. Ozbiljni učinci predoziranja su rijetki, osim nakon unosa vrlo visokih doza kada se mogu uočiti sljedeći simptomi: koma, depresija disanja, konvulzije.

Zbrinjavanje

Ako je indicirano, potrebno je isprati želudac i primijeniti aktivni ugljen.

Liječenje u slučaju predoziranja dekstrometorfanom je simptomatsko i suportivno.

• Aktivni medicinski ugljen može se dati asimptomatskim bolesnicima koji su uzeli preveliku dozu dekstrometorfana unutar prethodnih sat vremena.
• Za bolesnike koji su sedirani ili komatozni, može se razmotriti primjena naloksona u uobičajenim dozama za liječenje predoziranja opioidima. Mogu se koristiti benzodiazepini za napadaje te benzodiazepini i fizikalne metode snižavanja temperature za hipertermiju uzrokovanu serotoninskim sindromom.

Unatoč nedostatku ranih simptoma, da bi se bolesnik zaštitio od odgođene hepatotoksičnosti,

predoziranje paracetamolom treba se liječiti intravenskom primjenom N-acetilcisteina ili oralnom primjenom metionina.

Liječenje u slučaju predoziranja pseudoefedrinom je također simptomatsko.