Rhinostop tablete

• preosjetljivost na djelatne tvari i/ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima
• teška hipertenzija ili nekontrolirana hipertenzija
• teška koronarna ishemija
• teška hipertireoza
• primjena lijeka u bolesnika na terapiji MAO inhibitorima, odnosno primjena lijeka unutar razdoblja od 14 dana nakon prekida primjene MAO inhibitora
• aktivni peptički ulkus
• akutni srčani infarkt
• teško oštećenje funkcije jetre
• teška akutna ili kronična bubrežna bolest/zatajenje bubrega
• trudnoća i dojenje
• istodobna primjena drugih simpatomimetičkih dekongestiva
• diabetes mellitus
• feokromocitom
• glaukom zatvorenog kuta
• primjena beta-blokatora
• istodobna primjena dihidroergotamina
• djeca mlađa od 12 godina

Preporučene doze RHINOSTOP tableta ne smiju se prekoračiti. U slučaju prekoračenja doze, potrebno je obratiti se liječniku čak i ako nema subjektivnih tegoba, zbog mogućih odgođenih štetnih učinaka na jetru.

Pri primjeni RHINOSTOP tableta potreban je poseban oprez u bolesnika s okluzivnim vaskularnim bolestima, astmom, oštećenom funkcijom jetre i bubrega, opstrukcijom žučnih vodova, hipertrofijom prostate, urinarnom retencijom, piloroduodenalnom opstrukcijom, deficitom glukoza-6-fosfat- dehidrogenaze, srčanim aritmijama, anoreksijom nervozom, povišenim intrakranijalnim tlakom ili cerebralnim oštećenjem, nakon transplantacije jetre, te u oboljelih od HIV infekcije koji se liječe zidovudinom.

Lijek sadrži antihistaminik koji primijenjen u uobičajenoj dozi može uzrokovati nuspojave koje su različite ovisno o vrsti bolesnika odnosno lijeka, a najčešće uključuju sedaciju i pospanost.

Poseban oprez je potreban pri određivanju doze u bolesnika starije životne dobi, zbog njihove veće osjetljivosti na lijekove ove vrste. Može biti pojačan učinak lijeka na središnji živčani sustav.

Uz primjenu RHINOSTOP tableta ne smiju se uzimati drugi lijekovi koji sadrže paracetamol ili oralne dekongestive nosne sluznice.

Paracetamol

Rizik oštećenja jetre paracetamolom veći je u osoba koje konzumiraju alkohol. Potrebno je izbjegavati konzumaciju alkohola tijekom primjene RHINOSTOP tableta.

Prijavljeni su slučajevi metaboličke acidoze s povećanim anionskim procjepom (engl. high anion gap metabolic acidosis, HAGMA) zbog piroglutamatne acidoze u bolesnika s teškim bolestima kao što su teško oštećenje bubrega i sepsa ili u bolesnika s pothranjenošću ili drugim uzrocima nedostatka glutationa (npr. kronični alkoholizam) koji su tijekom duljeg razdoblja liječeni paracetamolom u terapijskoj dozi ili kombinacijom paracetamola i flukloksacilina. Ako se sumnja na HAGMA-u zbog piroglutamatne acidoze, preporučuje se hitan prekid liječenja paracetamolom i pomno praćenje. Mjerenje 5-oksoprolina u urinu može biti korisno za utvrđivanje piroglutamatne acidoze kao podležećeg uzroka HAGMA-e u bolesnika s višestrukim čimbenicima rizika.

Premda u normotenzivnih bolesnika nije nađen učinak povišenja krvnog tlaka vezan uz pseudoefedrin, bolesnici s hipertenzijom lijek moraju uzimati pod nadzorom liječnika.

Bolesnici koji koriste antihipertenzive i/ili antidepresive trebaju potražiti savjet liječnika specijalista.

Sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (engl. posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) i sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (engl. reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)

Kod primjene lijekova koji sadrže pseudoefedrin prijavljeni su slučajevi PRES-a i RCVS-a. Taj je rizik povećan u bolesnika s teškom ili nekontroliranom hipertenzijom ili onih s teškom akutnom ili kroničnom bubrežnom bolešću/zatajenjem bubrega.

Potrebno je prekinuti primjenu pseudoefedrina i odmah potražiti liječničku pomoć ako se pojave sljedeći simptomi: iznenadna jaka glavobolja ili tzv. thunderclap glavobolja, mučnina, povraćanje, konfuzija, napadaji i/ili poremećaji vida. Većina prijavljenih slučajeva PRES-a i RCVS-a povukla se nakon prekida primjene pseudoefedrina i uz odgovarajuće liječenje.

Teške kožne reakcije

Teške kožne reakcije, kao što je akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (AGEP), mogu se javiti kod primjene lijekova koji sadrže pseudoefedrin. Ovo akutno izbijanje pustula može se javiti unutar prva 2 dana liječenja, s vrućicom i brojnim malim, uglavnom ne-folikularnim pustulama koje nastaju na široko rasprostranjenom edematoznom eritemu, a uglavnom su lokalizirane na kožnim naborima, trupu i gornjim ekstremitetima. Bolesnike treba pažljivo nadzirati. Ako se uoče znakovi i simptomi kao što su pireksija, eritem ili mnoštvo malih pustula, primjena lijeka treba se prekinuti i, ako je potrebno, poduzeti prikladne mjere.

Ishemijski kolitis

Kod primjene pseudoefedrina zabilježeno je nekoliko slučajeva ishemijskog kolitisa. U slučaju pojave iznenadne boli u abdomenu, rektalnog krvarenja ili drugih simptoma ishemijskog kolitisa, bolesnik mora prekinuti primjenu pseudoefedrina i zatražiti liječnički savjet.

Ishemijska optička neuropatija

Prijavljeni su slučajevi ishemijske optičke neuropatije kod primjene pseudoefedrina. Treba prekinuti primjenu pseudoefedrina ako dođe do iznenadnog gubitka vida ili smanjenja oštrine vida kao što je skotom.

Pomoćne tvari s poznatim učinkom

Ovaj lijek sadrži laktozu. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Paracetamol

Aktivni ugljen, kolestiramin, antacidi i antimuskarinski lijekovi (npr. propantelin) mogu usporiti apsorpciju paracetamola iz probavnog trakta, dok je lijekovi s prokinetskim učinkom, (npr. metoklopramid) mogu ubrzati. Opijatni analgetici usporavaju apsorpciju i smanjuju bioraspoloživost paracetamola. Induktori jetrenih enzima, poput rifampicina, fenitoina i hidantoina ubrzavaju eliminaciju paracetamola i smanjuju mu bioraspoloživost, dok inhibitori enzima, poput ranitidina i cisaprida usporavaju eliminaciju i povećavaju bioraspoloživost paracetamola. Nema dokaza da bi bilo koja od ovih farmakokinetskih interakcija uzrokovala klinički mjerodavne promjene učinkovitosti/neškodljivosti paracetamola ni da bi zahtijevala prilagođavanje doze paracetamola.

Alkohol može povećati rizik od hepatotoksičnosti paracetamola, ali samo u iznimnim uvjetima. Neprekidna i dugotrajna konzumacija većih količina alkohola, ili pak akutna konzumacija većih količina mogu razultirati pojačanom aktivnošću CYP2E1, što, ako se istodobno primjeni paracetamol, može rezultirati pojačanom produkcijom hepatotoksičnog metabolita paracetamola. Ako se paracetamol uzima u rasponu preporučenih doza, rizik od hepatotoksičnosti nije veći nego u ostaloj populaciji (praktično je zanemariv). Međutim, u slučaju predoziranja paracetamolom, rizik od hepatotoksičnosti je veći negoli u osoba koje ne konzumiraju prekomjerno alkohola.

Postoje naznake da bi rizik od hepatotoksičnosti paracetamola mogao biti povećan u bolesnika s HIV – infekcijom liječenih zidovudinom.

Oštećenje jetrene funkcije prekomjernom dozom paracetamola može pojačati učinke peroralnih antikoagulansa s posljedičnom povećanom sklonošću krvarenju. Povećana sklonost krvarenju moguća je u osoba liječenih peroralnim antikoagulansima čak i kada prekomjerna doza paracetamola nema hepatotoksičnog učinka.

S druge strane, nema naznaka da bi primjena paracetamola u preporučenim dozama utjecala na sklonost krvarenju u osoba na kroničnoj terapiji peroralnim antikoagulansima. Ipak, u takvih se bolesnika preporučuje posebno paziti da se paracetamol ne predozira, primjenu paracetamola ograničiti na što kraće vremensko razdoblje, izbjegavati najveće preporučene doze paracetamola i tijekom primjene paracetamola pratiti pokazatelje koagulacije.

Potreban je oprez pri istodobnoj primjeni paracetamola i flukloksacilina jer je istodobno uzimanje tih lijekova povezano s metaboličkom acidozom s povišenim anionskim procjepom zbog piroglutamatne acidoze, posebno u bolesnika s čimbenicima rizika.

Pseudoefedrin

Ovaj lijek se ne smije davati bolesnicima koji se liječe inhibitorima monoaminooksidaze (MAOI), kao i tijekom 14 dana nakon prestanka liječenja.

Istodobna primjena pseudoefedrina i drugih izravnih ili neizravnih adrenergičkih agonista, posebno inhibitora MAO, povećava rizik od prekomjernih simpatomimetičkih (perifernih) učinaka (tahikardija, aritmije, hipertenzija, poremećaji metabolizma glukoze i lipida, pojačavanje simptoma hipertireoze, slabost, tremor, mučnina i povraćanje, bljedilo, pojačano znojenje, retencija urina, pojačane tegobe uslijed hipertrofije prostate) i središnjih adrenergičkih učinaka (strah, anksioznost, nemir, halucinacije ili depresija središnjeg živčanog sustava).

Istodobna primjena pseudoefedrina i ergot alkaloida dovodi do povećanog rizika pojave ergotizma stoga je ista kontraindicirana, dok je uz istodobnu primjenu s oksitocinom povećan rizik od hipertenzije.

Lijek se ne smije uzimati istodobno s beta-blokatorim. Istodobna primjena pseudoefedrina i antihipertenziva (blokatori adrenergičkih neurona i beta blokatori) može rezultirati smanjenjem hipotenzivnih učinaka.

Citrati i natrijev bikarbonat smanjuju eliminaciju i produžavaju vrijeme dijelovanja pseudoefedrina. Pseudoefedrin povećava učinak antikolinergika (kao što su triciklički depresivi).

Rizik od srčanih aritmija povećan je pri istodobnoj primjeni pseudoefedrina i glikozida digitalisa ili kokaina, te pri primjeni pseudoefedrina istodobno s inhalacijskim anesteticima ili nedugo nakon njih.

Klorfenamin

Klorfenamin se u visokom stupnju veže za proteine plazme. Barem teorijski, to bi moglo biti mjesto potencijalne interakcije s peroralnim antikoagulansima, no nema kliničkih opažanja koja bi uputila na povećan rizik od veće sklonosti krvarenju pri istodobnoj primjeni klorfenamina i peroralnih antikoagulansa.

Istodobna primjena klorfenamina i fenitoina povećava rizik od fenitoinske toksičnosti (ataksija, hiperrefleksija, nistagmus, tremor).

Istodobna primjena klorfenamina i drugih lijekova s antimuskarinskim djelovanjem povećava rizik od prekomjernih antimuskarinskih učinaka, i to perifernih (suha usta, zamućen vid, porast očnog tlaka, retencija urina, zatvor, pojačan gastrični refluks, pojačano znojenje, hipotenzija i nepravilni srčani otkucaji, viskoznija sekrecija u dišnom sustavu s otežanim disanjem, pojačane smetnje uslijed hipertrofije prostate) i središnjih (sedacija, smanjenje kognitivnih funkcija, gubitak koordinacije i posebno u djece i starijih, psihomotorička stimulacija, tinitus, tremor, hiperpireksija, konvulzije).

Klorfenamin može pojačati učinke drugih depresora središnjeg živčanog sustava – alkohola, benzodiazepina, opioidnih analgetika, hipnotika, barbiturata, tricikličkih antidepresiva, inhibitora MAO i neuroleptika.

Trudnoća: Nema kontroliranih kliničkih ispitivanja primjene ovog lijeka u trudnica.

Rizik uzimanja lijeka tijekom trudnoće i dojenja ne može se isključiti, stoga se ovaj lijek ne smije primjenjivati bez prethodnog savjetovanja s liječnikom.

Dojenje: Sigurnost primjene djelatnih tvari ovog lijeka tijekom dojenja nije utvrđena stoga se ovaj lijek ne smije uzimati tijekom razdoblja laktacije bez prethodnog savjetovanja s liječnikom.

Uzimanje RHINOSTOP tableta malo ili umjereno utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada

sa strojevima. Lijek može utjecati na psihofizičke sposobnosti (sedacija) zbog sadržaja klorfenaminmaleata, te bolesnika na to treba upozoriti ukoliko upravlja vozilom ili strojem.

Učestalost je definirana na sljedeći način: vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10), manje često (≥1/1000 i <1/100), rijetko (≥1/10 000 i <1/1000), vrlo rijetko (<1/10 000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Paracetamol

Poremećaji krvi i limfnog sustava

Rijetko: trombocitopenija, leukopenija, neutropenija.

Poremećaji probavnog sustava

Rijetko: konstipacija, mučnina, povraćanje.

Poremećaji imunološkog sustava

Rijetko: kožne reakcije preosjetljivosti (osip, urtikarija).

Poremećaji metabolizma i prehrane

Nepoznato: metabolička acidoza s povećanim anionskim procjepom.

Slučajevi metaboličke acidoze s povećanim anionskim procjepom zbog piroglutamatne acidoze primijećeni su u bolesnika s čimbenicima rizika koji su primjenjivali paracetamol. Piroglutamatna acidoza može se pojaviti kao posljedica niskih razina glutationa u tih bolesnika.

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Vrlo rijetko: prijavljeni su vrlo rijetki slučajevi ozbiljnih kožnih reakcija (akutna generalizirana egzantemska pustuloza, Stevens-Johnson sindrom, toksična epidermalna nekroliza).

Kronična primjena visokih doza nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključivši derivate p-aminofenola, može uzrokovati intersticijski nefritis (tzv. analgetska nefropatija). No, prema raspoloživim podacima, nema dokaza da bi dugotrajna primjena paracetamola povećavala rizik od zatajenja bubrega ili rizik od ubrzanja progresije kroničnog zatajenja bubrega.

Pseudoefedrin

Srčani poremećaji

Rijetko: tahikardija i/ili palpitacija, hipertenzija Vrlo rijetko: nepravilni srčani otkucaji, bradikardija.

Opisano je, sveukupno, svega nekoliko slučajeva anginoznih napadaja ili infarkta miokarda, odnosno ishemijskog moždanog udara u bolesnika koji su primali peroralni pseudoefedrin.

Endokrini poremećaji

Vrlo rijetko: pojačavanje simptoma hipertireoze.

Poremećaji probavnog sustava Rijetko: mučnina, povraćanje. Nepoznato: ishemijski kolitis.

Poremećaji imunološkog sustava

Nepoznato: kožne reakcije (osip), reakcije preosjetljivosti (moguća je i križna preosjetljivost s drugim simpatomimeticima).

Poremećaji metabolizma i prehrane

Vrlo rijetko: poremećaj metabolizma glukoze i/ili lipida.

Poremećaji živčanog sustava

Rijetko: nemir, nesanica.

Vrlo rijetko: mišićni tremor ili slabost, iritabilnost, anksioznost, ekscitabilnost, halucinacije i paranoidne deluzije.

Središnji učinci pseudoefedrina nešto su češći u djece i starijih osoba.

Nepoznato: sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES), sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (RCVS).

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava

Vrlo rijetko: retencija urina, pojačavanje tegoba hipertrofije prostate.

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Rijetko: bljedilo kože, pojačano znojenje.

Nepoznato: teške kožne reakcije, uključujući akutnu generaliziranu egzantematoznu pustulozu (AGEP).

Poremećaji oka

Nepoznato: ishemijska optička neuropatija.

Klorfenamin

Poremećaji krvi i limfnog sustava

Rijetko: poremećaji krvi.

Srčani poremećaji

Rijetko: hipotenzija, palpitacije, aritmija.

Poremećaji oka

Rijetko: zamućen vid.

Poremećaji probavnog sustava

Rijetko: suhoća usta, opstipacija, mučnina.

Poremećaji jetre i žuči

Rijetko: disfunkcija jetre.

Poremećaji imunološkog sustava

Rijetko: reakcije preosjetljivosti.

Poremećaji živčanog sustava

Rijetko: sedacija (od blage sedacije do dubokog sna), vrtoglavica, gubitak koordinacije pokreta, smanjenje kognitivne sposobnosti (ovi učinci klorfenamina tipično nestaju nakon nekoliko dana primjene), ekstrapiramidni poremećaji motorike, omaglica, konfuzija, depresija, poremećaji spavanja, tremor, konvulzije.

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava

Rijetko: retencija urina.

Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja

Rijetko: otežano disanje (zbog viskoznog sekreta u donjim dišnim putevima).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Najvažnije potencijalne posljedice predoziranja RHINOSTOP tabletama su toksični učinci paracetamola – prvenstveno oštećenje jetrene funkcije sve do potpunog akutnog zatajenja jetre. Akutno zatajenje jetre nerijetko je praćeno i akutnim zatajenjem bubrega. Izrazito rijetko, toksične doze paracetamola mogu i bez akutnog zatajenja jetre uzrokovati akutno zatajenje bubrega ili tešku depresiju središnjeg živčanog sustava s komom. Predoziranje RHINOSTOP tabletama može rezultirati i toksičnim učincima pseudoefedrina i/ili klorfenamina (kardiovaskularni sustav, središnji živčani sustav).

Znaci i simptomi predoziranja RHINOSTOP tabletama

Paracetamol. Toksični učinci mogu nastati nakon jednokratne ili višekratnih doza koje prelaze preporučenu gornju granicu dnevne količine paracetamola za određenu dob. Ukupna količina paracetamola u pakiranju Rhinostop tableta (2.5 g) je manja od najveće preporučene dnevne doze za

odrasle i djecu >12 godina starosti (4 g). U odraslih i djece >12 godina starosti, najmanja doza potrebna za indukciju jetrenog oštećenja procijenjena je na 8-10 g. U djece, ta je doza procijenjena na oko 150 mg/kg (tj. oko 3 g za dijete teško 20 kg). Općenito, «hepatotoksična doza» može biti i nešto manja, a vjerojatnost nastanka hepatotoksičnosti pri određenoj prekomjernoj dozi može biti nešto veća u osoba s određenim «čimbenicima rizika»: kronična ili akutna prekomjerna konzumacija alkohola; akutna ili kronična bolest jetre (akutni virusni hepatitis, ciroza); dijabetes, pretilost i akutne virusne infekcije u djece; kronično zatajenje srca; anoreksija nervoza ili teško gladovanje; HIV-infekcija liječena zidovudinom.

Otrovanje paracetamolom u tipičnom se slučaju sastoji od 4 faze. Rani simptomi nastaju 2-3 sata (ili nešto kasnije) nakon ingestije, a uključuju anoreksiju, mučninu, povraćanje, slabost i katkada proljev i pojačano znojenje. Ti simptomi obično nestaju unutar 24 sata, a javljaju se simptomi druge faze: bol/osjetljivost u gornjem dijelu abdomena (može biti prvi znak oštećenja jetre), povećanje jetre i katkada oligurija, povišenje vrijednosti bilirubina i jetrenih enzima i produljenje protrombinskog vremena (upućuju na oštećenje jetrene funkcije). Pri vrlo teškom otrovanju, unutar prvih 24 sata mogu se javiti i simptomi poremećaja središnjeg živčanog sustava: početna simulacija s uzbuđenjem i delirijem koju slijedi depresija središnjeg živčanog sustava, stupor i hipotermija, brz i nepravilan puls, plitko disanje, hipotenzija i kardiovaskularni kolaps. Mogu nastati fatalne asfiksijske konvulzije, koma i smrt.

U trećoj fazi, 3 do 5 dana nakon ingestije, javljaju se ponovno anoreksija, mučnina i povraćanje i slabost, te znaci jetrenog zatajenja (ako je nastalo) – žutica, hipoglikemija, koagulopatija i encefalopatija, a može nastati i zatajenje bubrega i kardiomiopatija. Četvrta faza jest oporavak ili pak progresija do smrtnog ishoda. Ostali znaci akutnog otrovanja paracetamolom su cijanoza (methemoglobin), trombocitopenija, eritematozni osip ili urtikarija, žarišta na sluznici i metabolička acidoza.

Pseudoefedrin. Znaci otrovanja pseudoefedrinom mogu nastati ukoliko se primjeni doza veća od najveće ukupne preporučene dnevne doze. Ukupna količina pseudoefedrina u pakovanju RHINOSTOP tableta (600 mg) veća je od najveće preporučene dnevne doze za sve uzraste.

Znaci trovanja pseudoefedrinom uključuju uzbuđenje i psihomotorički nemir, anksioznost, konvulzije, delirij, halucinacije, znatan/kontinuiran porast krvnog tlaka, bradikardiju ili tahikardiju i nepravilne otkucaje srca, nedostatak zraka i anginozne smetenje/infarkt miokarda.

Klorfenamin. Znaci otrovanja klorfenaminom mogu nastati ukoliko se primjeni doza veća od najveće ukupne preporučene dnevne doze. Ukupna količina klorfenamina u pakovanju RHINOSTOP tableta podjednaka je najvećoj preporučenoj dnevnoj dozi za odrasle i djecu >12 godina starosti (24 mg). Znaci otrovanja različiti su u djece i odraslih: u djece prevladava stimulacija središnjeg živčanog sustava s psihomotoričkim nemirom, ataksijom, tremorom, psihotičnim smetnjama, hiperpireksijom i konvulzijama. Mogu nastupiti koma i kardiovaskularni kolaps. U odraslih prevladavaju znaci depresije središnjeg živčanog sustava – pospanost, sedacija, koma. Moguć je nastanak konvulzija, zatajenje disanja i kardiovaskularni kolaps. Također, mogući su ekstrapiramidni poremećaji motorike i niz različitih antimuskarinskih učinaka.

Liječenje predoziranja RHINOSTOP tabletama

Hospitalizacija bolesnika obavezna je čak i u slučajevima kada nema jasne simptomatologije – zbog mogućeg odgođenog nastupa jetrenog oštećenja paracetamolom. Ispiranje želuca i aktivni ugljen smanjit će apsorpciju svih djelatnih tvari – ako se primijene rano nakon ingestije (do 2 sata nakon ingestije, kada je riječ o paracetamolu). Za pseudoefedrin i klorfenamin nema specifičnih antidota i liječenje je simptomatsko (konvulzije, disanje, kardiovaskularni kolaps).

Što se tiče paracetamola, specifični antidot je acetilcistein (peroralni ili parenteralni) – djelotvorno smanjuje rizik od hepatotoksičnosti paracetamola (preporuka: primijeniti unutar 8 sati od ingestije), no

«ne štiti» od nefrotoksičnosti ni od učinaka na središnji živčani sustav. Uspješnost primjene acetilcisteina prati se mjerenjem plazmatskih koncentracija paracetamola, protrombinskog vremena i pretragama jetrene funkcije.