Tramadolor retard

Primjena tramadolklorida kontraindicirana je:

• kod preosjetljivosti na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima
• kod akutne intoksikacije alkoholom, hipnoticima, analgeticima, opioidima ili psihotropnim lijekovima
• u bolesnika koji primaju inhibitore monoaminooksidaze (MAO), ili su ih uzimali unutar posljednjih 14 dana
• u bolesnika s epilepsijom koja nije zadovoljavajuće kontrolirana lijekovima
• za liječenje sindroma ustezanja izazvanog narkoticima.

Tramadol se smije upotrebljavati samo uz poseban oprez u bolesnika koji su ovisni o opioidima, u bolesnika s povredom glave, u šoku, sa smanjenom razinom svijesti nepoznata uzroka, poremećajima dišnoga centra ili funkcije, te u slučaju povećanog intrakranijalnog tlaka.

U bolesnika koji su osjetljivi na opijate, tramadol se smije upotrebljavati samo uz oprez.

Istodobna primjena tramadola i sedativa poput benzodiazepina ili srodnih lijekova može dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog tih rizika istodobno propisivanje s ovim sedativima treba biti rezervirano samo za bolesnike kod kojih drugi načini liječenja nisu mogući. Ako se donese odluka o propisivanju tramadola istodobno sa sedativima, treba primijeniti najnižu učinkovitu dozu tramadola, a trajanje istodobnog liječenja treba biti što kraće.

Bolesnike treba pažljivo pratiti zbog znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U tom se smislu preporučuje obavijestiti bolesnike i njihove skrbnike da budu svjesni tih simptoma.

Oprez je potreban u liječenju bolesnika s respiratornom depresijom ili ako se istodobno primjenjuju depresori SŽS-a, budući da se u tim slučajevima ne može isključiti mogućnost pojave respiratorne depresije.

Poremećaji disanja povezani sa spavanjem

Opioidi mogu izazvati poremećaje disanja povezane sa spavanjem uključujući centralnu apneju u spavanju (engl. central sleep apnea, CSA) i hipoksemiju povezanu sa spavanjem. Primjena opioida može povećati rizik od CSA-a ovisno o dozi. U bolesnika u kojih se javi CSA, razmotrite smanjenje ukupne doze opioida.

Zabilježeni su slučajevi pojave konvulzija u bolesnika koji su primali tramadol u preporučenim dozama. Rizik se može povećati ako se prekorači preporučena gornja granica dnevne doze (400 mg). Dodatno, tramadol može povećati rizik za pojavu konvulzija u bolesnika koji istodobno uzimaju lijekove koji snižavaju prag za pojavu konvulzija. Bolesnici s epilepsijom ili bolesnici skloni konvulzijama smiju primjenjivati tramadol samo u iznimnim slučajevima kada za to postoje opravdani razlozi.

Serotoninski sindrom

Serotoninski sindrom, bolest potencijalno opasna po život, prijavljena je u bolesnika koji su primali tramadol u kombinaciji s drugim serotonergičkim agensima ili tramadol kao monoterapiju.

Ako je klinički opravdano istodobno liječenje drugim serotonergičkim agensima, savjetuje se pažljivo praćenje bolesnika, posebno prilikom početka liječenja i povećanja doze.

Simptomi serotoninskog sindroma mogu uključivati promjene mentalnog stanja, autonomnu nestabilnost, neuromišićne abnormalnosti i/ili gastrointestinalne simptome.

Ako se sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije, ovisno o ozbiljnosti simptoma. Prekid liječenja serotonergičkim lijekovima obično dovodi do brzog poboljšanja stanja.

Tolerancija i poremećaj uporabe opioida (zlouporaba i ovisnost)

Tolerancija, fizička i psihička ovisnost te poremećaj uporabe opioida (engl. opioid use disorder, OUD) mogu se razviti nakon ponavljane primjene opioida kao što je Tramadolor retard.

Ponavljana primjena lijeka Tramadolor retard može dovesti do poremećaja uporabe opioida (OUD). Viša doza i dulje trajanje liječenja opioidom mogu povećati rizik od razvoja OUD-a. Zlouporaba ili namjerna pogrešna primjena lijeka Tramadolor retard može dovesti do predoziranja i/ili smrti. Rizik od razvoja OUD-a povećan je u bolesnika s osobnom ili obiteljskom (roditelji ili braća i sestre) anamnezom poremećaja uporabe psihoaktivnih tvari (uključujući poremećaj uzimanja alkohola), u trenutačnih korisnika duhana ili u bolesnika s osobnom anamnezom drugih poremećaja mentalnog zdravlja (npr. velika depresija, anksioznost i poremećaji osobnosti).

Prije početka liječenja lijekom Tramadolor retard i tijekom liječenja potrebno je s bolesnikom dogovoriti ciljeve liječenja i plan završetka liječenja. Također, prije i tijekom liječenja bolesnika je potrebno upoznati s rizicima i znakovima OUD-a. Ako se ti znakovi pojave, bolesnike je potrebno savjetovati da se obrate svom liječniku.

Bolesnike je potrebno pratiti radi moguće pojave znakova ponašanja povezanog s traženjem lijeka (npr. preuranjeni zahtjevi za novim izdavanjem lijeka). To uključuje provjeru istodobno uzimanih opioida i psihoaktivnih lijekova (kao što su benzodiazepini). Za bolesnike sa znakovima i simptomima OUD-a potrebno je razmotriti savjetovanje sa specijalistom za ovisnosti.

Ako bolesniku više nije potrebna terapija tramadolom, savjetuje se postepeno smanjivanje doze kako bi se spriječili simptomi ustezanja.

Tramadol nije prikladan nadomjesni lijek u bolesnika ovisnih o opioidima. Iako je opioidni agonist, tramadol ne može suzbiti simptome prestanka uzimanja (sustezanja) morfina.

Metabolizam putem CYP2D6

Tramadol se metabolizira putem jetrenog enzima CYP2D6. Ako bolesnik ima manjak ili potpuni nedostatak ovog enzima, možda neće biti moguće postići odgovarajući analgetski učinak. Procjene ukazuju da do 7% bjelačke populacije može imati ovu deficijenciju. Međutim, ako je bolesnik vrlo brzi metabolizator, čak i kod uobičajeno propisivanih doza postoji rizik od razvoja nuspojava opioidne toksičnosti.

Opći simptomi opioidne toksičnosti uključuju konfuziju, somnolenciju, plitko disanje, sužene zjenice, mučninu, povraćanje, konstipaciju i gubitak apetita. U teškim slučajevima to može uključivati cirkulatornu i respiratornu depresiju koje mogu ugrožavati život i u vrlo rijetkim slučajevima biti smrtonosne.

Procjene prevalencije vrlo brzih metabolizatora u različitim populacijama sažete su u nastavku:

Postoperativna primjena u djece

U objavljenoj literaturi prijavljeni su slučajevi postoperativne primjene tramadola u djece nakon tonzilektomije i/ili adenoidektomije zbog opstruktivne apneje u snu koja je dovela do rijetkih, ali po život opasnih nuspojava. Potreban je izniman oprez pri primjeni tramadola za ublažavanje postoperativne boli u djece, te je potrebno pomno pratiti pojavu simptoma opioidne toksičnosti, uključujući respiratornu depresiju.

Djeca s kompromitiranom respiratornom funkcijom

Ne preporučuje se primjena tramadola u djece u koje postoji mogućnost kompromitirane respiratorne funkcije, uključujući neuromuskularne poremećaje, teška srčana ili respiratorna stanja, infekcije gornjih dišnih putova ili pluća, višestruke traume ili opsežne kirurške zahvate. Ovi čimbenici mogu pogoršati simptome opioidne toksičnosti.

Adrenalna insuficijencija

Opioidni analgetici mogu ponekad uzrokovati reverzibilnu adrenalnu insuficijenciju zbog koje je potrebno praćenje bolesnika i nadomjesna terapija glukokortikoidima. Simptomi akutne ili kronične adrenalne insuficijencije mogu uključivati npr. jaku bol u abdomenu, mučninu i povraćanje, nizak krvni tlak, izrazit umor, smanjen apetit i gubitak težine.

Tramadolor retard sadrži laktozu. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze, ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po jednoj tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Tramadolor retard sadrži ricinusovo ulje, hidrogenirano, koje može uzrokovati nadražaj želuca i proljev.

Tramadol se ne smije istodobno primjenjivati s MAO inhibitorima.

U bolesnika liječenih MAO inhibitorima u zadnjih 14 dana prije početka primjene opioida petidina primijećene su po život opasne interakcije s učinkom na središnji živčani sustav, dišni i kardiovaskularni sustav. Iste se interakcije s MAO-inhibitorima ne mogu isključiti tijekom liječenja lijekom Tramadolor retard.

Istodobna primjena tramadola i drugih lijekova koji uzrokuju depresiju središnjeg živčanog sustava, uključujući alkohol, može pojačati učinke na SŽS.

Istodobna primjena opioida sa sedativima kao što su benzodiazepini ili srodni lijekovi ili gabapentinoidima (gabapentin i pregabalin) povećava rizik za pojavu sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog aditivnog depresivnog učinka na središnji živčani sustav. Doza tramadola i trajanje istodobne primjene mora se ograničiti.

Rezultati farmakokinetičkih ispitivanja, koja su do sada provedena, pokazali su da nakon istodobne ili prethodne primjene cimetidina (inhibitor enzima), pojava klinički značajnih interakcija nije vjerojatna. Istodobna ili prethodna primjena karbamazepina (induktor enzima) može smanjiti analgetički učinak i smanjiti trajanje djelovanja.

Tramadol može izazvati konvulzije i povećati potencijal selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI), inhibitora ponovne pohrane serotonina-norepinefrina (SNRI), tricikličkih antidepresiva (TCA), antipsihotika i drugih lijekova koji snižavaju prag napadaja (kao što su bupropion, mirtazapin, tetrahidrokanabinol) za izazivanje konvulzija.

Istodobna terapijska primjena tramadola i serotoninergičkih lijekova, kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), inhibitori ponovnog unosa serotonina-norepinefrina (SNRI), inhibitori MAO.

Prijavljeni su slučajevi povećanja vrijednosti INR-a s teškim krvarenjima i pojavom ekhimoza u nekih bolesnika koji su uzimali tramadol s derivatima kumarina (npr. varfarin), pa je stoga potreban oprez pri njihovoj istodobnoj primjeni.

Postoji mogućnost da druge djelatne tvari za koje se zna da inhibiraju enzim CYP3A4, kao što su ketokonazol i eritromicin, inhibiraju metabolizam tramadola (N-demetilacija), a vjerojatno i metabolizam njegova farmakološki aktivnog O-demetiliranog metabolita. Klinički značaj takve interakcije nije ispitivan.

U ograničenom je broju ispitivanjima primjena antiemetika ondansetrona (antagonista 5-HT3 receptora) prije ili nakon operativnih zahvata, povećala potrebu za primjenom tramadola u bolesnika s postoperativnom boli.

Trudnoća

Ispitivanja tramadola na životinjama su otkrila da tramadol u vrlo velikim dozama ima učinak na razvoj organa, osifikaciju i neonatalni mortalitet. Teratogeni učinci nisu primijećeni. Tramadol prolazi kroz posteljicu. Nema dovoljno podataka o sigurnosti primjene tramadola tijekom trudnoće u ljudi. Zbog toga se tramadol ne smije primjenjivati u trudnica.

Tramadol ne utječe na kontraktilnost maternice, ako se daje prije ili tijekom porođaja. Tramadol može uzrokovati promjene frekvencije disanja u novorođenčeta koje obično nisu klinički značajne. Dugotrajna primjena tijekom trudnoće može uzrokovati simptome ustezanja u novorođenčeta.

Dojenje

Otprilike 0,1 % doze tramadola koji uzima majka izlučuje se u majčino mlijeko. U slučaju peroralne primjene dnevne doze do 400 mg u majke, tijekom razdoblja neposredno nakon poroda, to odgovara srednjoj količini tramadola koju proguta dojenče od 3% doze prilagođene za tjelesnu težinu majke. Zbog toga se tramadol ne smije primjenjivati za vrijeme dojenja ili je dojenje potrebno prekinuti za vrijeme liječenja tramadolom. Prekid dojenja uglavnom nije potreban ako se primjeni samo jedna doza tramadola.

Plodnost

Praćenje lijeka nakon stavljanja u promet ne ukazuje utjecaj tramadola na plodnost. Ispitivanja na životinjama nisu pokazala utjecaj tramadola na plodnost.

Čak i onda kada se uzima prema preporukama, tramadol može uzrokovati somnolenciju i omaglicu i time negativno utjecati na reakcije vozača i osoba koje upravljaju strojevima.

To je naročito izraženo kod istodobnog uzimanja drugih psihotropnih supstancija, posebno alkohola.

Najčešće prijavljene nuspojave su mučnina i omaglica, a obje se javljaju u više od 10 % bolesnika. Učestalost nuspojava je definirana na sljedeći način:

vrlo često: ≥1/10

često: ≥1/100 i <1/10

manje često: ≥1/1000 i <1/100 rijetko: ≥1/10 000 i <1/1000 vrlo rijetko: <1/10 000

nepoznato: ne može se procijeniti iz dostupnih podataka.

Ovisnost o lijekovima

Ponavljana primjena lijeka Tramadolor retard može dovesti do razvoja ovisnosti o lijeku, čak i pri terapijskim dozama. Rizik od ovisnosti o lijeku može varirati ovisno o bolesnikovim individualnim čimbenicima rizika, doziranju i trajanju liječenja opioidom.

Prijavljivanje nuspojava

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Nakon intoksikacije tramadolom, u pravilu se mogu očekivati simptomi slični onima kod drugih centralno djelujućih analgetika (opioida). To posebno uključuje miozu, povraćanje, kardiovaskularni kolaps, poremećaje svijesti sve do kome, konvulzije i respiratornu depresiju sve do zastoja disanja.

Prijavljeni su i slučajevi serotoninskog sindroma.

Liječenje

Primjenjuju se opće mjere hitnog liječenja. Prvenstveno treba osigurati prohodnost dišnih putova (aspiracija!), održavati disanje i cirkulaciju ovisno o simptomima. U slučaju depresije disanja primjenjuje se antidot nalokson. U ispitivanjima na životinjama nalokson nije imao učinka na konvulzije. U takvim slučajevima treba intravenski primijeniti diazepam.

U slučaju oralne intoksikacije, gastrointestinalna dekontaminacija aktivnim ugljenom ili lavaža želuca se preporučuju samo unutar 2 sata nakon uzimanja tramadola. Gastrointestinalna dekontaminacija nakon tog vremena može biti korisna u slučaju intoksikacije iznimno velikim količinama lijeka ili lijekom u farmaceutskom obliku s produljenim oslobađanjem.

Tramadol se minimalno eliminira iz seruma hemodijalizom ili hemofiltracijom. Zbog toga liječenje akutne intoksikacije tramadolom samo pomoću hemodijalize ili hemofiltracije nije primjereno za detoksikaciju.