Levosert

• Potvrđena trudnoća ili sumnja na trudnoću
• Trenutna ili rekurentna upalna bolest zdjelice
• Infekcija donjeg dijela genitalnog sustava
• Poslijeporođajni endometritis
• Infekcija maternice nakon pobačaja unutar protekla tri mjeseca
• Cervicitis, cervikalna displazija
• Sumnja na ili potvrđena zloćudna bolest maternice ili cerviksa
• Tumor jetre ili neka druga akutna ili teška jetrena bolest
• Prirođena ili stečena abnormalnost maternice, uključujući fibroide ako oni izobličuju materničnu šupljinu
• Nedijagnosticirano abnormalno krvarenje iz maternice
• Stanja povezana s povećanom sklonošću infekcijama
• Trenutni tumori ovisni o hormonima, kao što je rak dojke, ili sumnja na takve tumore
• Akutne zloćudne bolesti koje zahvaćaju krv ili leukemije, osim ako su u remisiji
• Nedavna trofoblastična bolest dok su vrijednosti hCG-a povišene
• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima

Liječnički pregled

Prije umetanja potrebno je uzeti cjelovitu osobnu i obiteljsku anamnezu. Fizikalni pregled treba provesti vodeći računa o tome, kao i o kontraindikacijama i upozorenjima za uporabu. Potrebno je izmjeriti puls i krvni tlak te provesti bimanualni pregled zdjelice kako bi se odredio položaj maternice. Prije umetanja sustava potrebno je isključiti trudnoću i izliječiti genitalne infekcije. Žene treba upozoriti da Levosert ne štiti od HIV-a (AIDS-a) ni drugih spolno prenosivih bolesti.

Ženu treba ponovno pregledati 4 do 6 tjedana nakon umetanja s ciljem provjeravanja niti za povlačenje i pravilnog položaja sustava. Dodatne pretrage trebaju se provesti kada je klinički naznačeno i prilagođene su pojedinoj ženi, umjesto da budu rutinska procedura.

Žene treba potaknuti da odlaze na probirne preglede za bolesti cerviksa i dojki prikladne za njihovu dob. Levosert sustav nije prikladan za upotrebu kao postkoitalna kontracepcija.

Uvjeti pod kojima se Levosert može koristiti uz oprez

Levosert se može koristiti uz oprez nakon savjetovanja se specijalistom ili treba razmotriti njegovo uklanjanje ako je bilo koje od sljedećih stanja prisutno otprije ili se po prvi put pojavi tijekom liječenja:

• migrena, žarišna migrena s asimetričnim gubitkom vida ili drugim simptomima koji ukazuju na prolaznu cerebralnu ishemiju
• iznimno jaka ili neuobičajeno česta glavobolja
• žutica
• izraženo povišenje krvnog tlaka
• zloćudne bolesti koje zahvaćaju krv ili leukemije u remisiji
• kronično liječenje kortikosteroidima
• simptomatske funkcionalne ciste na jajnicima u anamnezi
• aktivna ili prethodna teška arterijska bolest, kao što je moždani udar ili infarkt miokarda
• teški ili višestruki faktori rizika za arterijsku bolest
• trombotska arterijska ili bilo koja trenutna embolijska bolest
• akutna venska tromboembolija Levosert se može koristiti uz oprez u žena s urođenom srčanom bolešću ili bolešću srčanog zaliska kod kojih postoji rizik od infektivnog endokarditisa. Neredovita krvarenja mogu prikriti neke simptome i znakove polipa ili raka endometrija, pa u tim slučajevima treba razmotriti dijagnostičke mjere. Žene koje koriste Levosert općenito treba potaknuti da prestanu pušiti.Upozorenja i mjere opreza pri umetanju / uklanjanjuOpće informacije: Kod umetanja i uklanjanja sustava mogu se javiti bol i krvarenje. U slučaju poteškoća s umetanjem i/ili izuzetno jake boli ili krvarenja tijekom ili nakon umetanja, potrebno je odmah provesti fizikalni i ultrazvučni pregled kako bi se isključila perforacija tijela maternice ili cerviksa. Postupak može dovesti do nesvjestice kao vazovagalne reakcije ili do napadaja u žena s epilepsijom. U slučaju ranih znakova vazovagalnog napadaja možda će se morati obustaviti postupak umetanja ili ukloniti sustav. Žena treba ostati u ležećem položaju, po potrebi spuštene glave i podignutih nogu, kako bi se ponovno uspostavio dotok krvi u mozak. Dišni se putovi moraju održavati prohodnima; uvijek mora biti dostupan orofaringelani tubus. Dugotrajna bradikardija može se kontrolirati intravenski primijenjenim atropinom. Može se primijeniti i kisik, ako je dostupan.Perforacija: Može doći do perforacije tijela maternice ili vrata maternice, najčešće tijekom umetanja, iako se može otkriti tek kasnije. To može biti povezano s jakom boli i kontinuiranim krvarenjem. Ako se sumnja na perforaciju, sustav treba ukloniti što je prije moguće; možda će biti potrebna operacija. Incidencija perforacije tijekom ili nakon umetanja Levosert sustava u kliničkom ispitivanju u kojem nisu sudjelovale dojilje iznosila je 0,1%. U velikom prospektivnom, usporednom, neintervencijskom, kohortnom ispitivanju koje je obuhvatilo korisnice intrauterinog sustava za isporuku/intrauterinog uloška (N = 61 448 žena) incidencija perforacije iznosila je 1,3 (95% CI: 1,1 - 1,6) na 1000 umetanja u cjelokupnoj ispitivanoj kohorti; 1,4 (95% CI: 1,1 - 1,8) na 1000 umetanja u kohorti koja je koristila neki drugi intrauterini sustav za isporuku levonorgestrela te 1,1 (95% CI: 0,7 - 1,6) na 1000 umetanja u kohorti koja je koristila bakreni intrauterini uložak. Ispitivanje je pokazalo da su i dojenje u vrijeme umetanja i umetanje sustava unutar 36 tjedana nakon porođaja bili povezani s povećanim rizikom od perforacije. Ti su faktori rizika bili neovisni o vrsti umetnutog intrauterinog sustava isporuku/intrauterinog uloška. Tablica 2: Incidencija perforacije na 1000 umetanja za cjelokupnu ispitivanu kohortu, stratificirana prema dojenju i vremenu između umetanja i porođaja (rodilje) Žene koje su dojile u vrijemeumetanja Žene koje nisu dojile u vrijemeumetanja Umetanje ≤ 36 tjedana 5,6 1,7 nakon porođaja (95% CI: 3,9 - 7,9; (95% CI: 0,8 - 3,1; n=6047 umetanja) n=5927 umetanja) Umetanje > 36 tjedana 1,6 0,7 nakon porođaja (95% CI: 0,0 - 9,1; n=608 umetanja) (95% CI: 0,5 - 1,1; n=41 910 umetanja) Proširenje promatračkog razdoblja na 5 godina u podskupini ove studije (N = 39,009 žena umetnutih s drugim sustavom koji sadrži levonorgestrel ili sustavom koji sadrži bakar, 73% tih žena imalo je dostupne informacije tijekom cijelih 5 godina praćenja), incidencija perforacije detektirane u bilo kojem trenutku tijekom cijelog 5-godišnjeg razdoblja bila je 2,0 (95% CI: 1,6 - 2,5) na 1000 umetanja. Dojenje u vrijeme umetanja i umetanje unutar 36 tjedana nakon poroda potvrđeni su kao faktori rizika i u podskupini koja je bila praćena do 5 godina. Rizik od perforacije može biti povećan kod umetanja nakon porođaja, u dojilja te u žena s fiksiranom maternicom u retroverziji. Ponovni pregled nakon umetanja treba provesti u skladu sa smjernicama navedenima u odlomku ‘Liječnički pregled’, koje se mogu prilagoditi sukladno kliničkoj indikaciji u žena s faktorima rizika za perforaciju.Zdjelična infekcija: Među korisnicama bakrenih intrauterinih uložaka najviša stopa zdjeličnih infekcija bilježi se u prvih mjesec dana nakon umetanja, a nakon toga se smanjuje. Poznati faktori rizika za upalnu bolest zdjelice su veći broj spolnih partnera, česti spolni odnosi i mlađa dob. Zdjelična infekcija može imati ozbiljnih posljedica jer može smanjiti plodnost i povećati rizik od izvanmaternične trudnoće. Kao i kod drugih ginekoloških ili kirurških zahvata, nakon umetanja intrauterinog sustava može doći do teške infekcije ili sepse (uključujući sepsu uzrokovanu streptokokom skupine A), iako je to izuzetno rijetko. Ako se u žena koje koriste Levosert pojave simptomi i znakovi koji ukazuju na zdjeličnu infekciju, indicirane su bakteriološke pretrage, praćenje se preporučuje čak i kod blagih simptoma, a potrebno je uvesti i odgovarajuće antibiotike. Nema potrebe za uklanjanjem Levosert sustava, osim ako se simptomi ne povuku nakon 72 sata ili ako žena ne izrazi želju da se Levosert ukloni. Levosert se mora ukloniti ako žena ima rekurentni endometritis ili zdjeličnu infekciju ili ako je akutna infekcija teška.Komplikacije koje dovode do neuspjehaIzbacivanje: U kliničkim ispitivanjima s Levosert sustavom u indikaciji kontracepcije, incidencija izbacivanja bila je niska (<4% umetanja) i u istom rasponu kao što je zabilježeno za druge spirale i intrauterine sustave. Simptomi djelomičnog ili potpunog izbacivanja Levosert sustava mogu uključivati krvarenje ili bol. Međutim, sustav se može izbaciti iz šupljine maternice, a da žena to ne primijeti, što dovodi do gubitka kontracepcijske zaštite. Budući da Levosert sustav smanjuje menstrualno krvarenje, povećanje menstrualnog krvarenja može ukazivati na izbacivanje. Rizik od izbacivanja povećan je kod žena koje u anamnezi imaju obilno menstrualno krvarenje (uključujući žene koje imaju postavljen Levosert za liječenje obilnog menstrualnog krvarenja) žena koje u vrijeme umetanja imaju BMI veći od normalnog; rizik se povećava postupno s povećanjem BMI-a

Ženu treba savjetovati o mogućim znakovima izbacivanja te kako provjeriti niti za uklanjanje lijeka Levosert, te da se javi liječniku ako ne može napipati niti. Dok se ne potvrdi položaj lijeka Levosert, treba se primjenjivati mehanička metoda kontracepcije (npr. prezervativ).

Djelomično izbacivanje može smanjiti učinkovitost lijeka Levosert.

Djelomično izbačen lijek Levosert, treba ukloniti. Prilikom uklanjanja umetnuti novi sustav, uz uvjet da je isključena trudnoća.

Zagubljene niti: Ako niti za izvlačenje nisu vidljive u cerviksu na kontrolnom pregledu, prvo treba isključiti trudnoću. Moguće je da su se niti povukle u maternicu ili cervikalni kanal i da će se ponovno pojaviti tijekom sljedeće menstruacije. Ako ih je nemoguće pronaći, moguće je da su se otkinule ili da je sustav izbačen iz maternice, a u rijetkim je slučajevima moguće i da je sustav probio maternicu te se nalazi izvan nje. Treba dogovoriti ultrazvučni pregled kako bi se odredio točan položaj sustava, a u međuvremenu savjetovati korištenje neke druge kontracepcije. Ako se ultrazvukom ne može odrediti položaj sustava i nema dokaza njegova izbacivanja, treba provesti obično rendgensko snimanje abdomena kako bi se isključio izlazak sustava iz maternice.

Nepravilna krvarenja

Neredovito krvarenje: Levosert obično značajno smanjuje gubitak krvi menstruacijom unutar 3 - 6 mjeseci uporabe. Obilnije menstrualno krvarenje ili neočekivano krvarenje mogu ukazivati na izbacivanje sustava. Ako menoragija potraje, ženu treba ponovno pregledati. Potrebno je provesti ultrazvučni pregled maternične šupljine. Treba razmotriti i biopsiju endometrija.

Rizik kod žena u predmenopauzi

Budući da je kod žena u predmenopauzi tijekom prvih nekoliko mjeseci liječenja moguće neredovito/točkasto krvarenje, prije umetanja Levosert sustava preporučuje se isključiti patološke promjene na endometriju.

Kada treba razmotriti trudnoću u žena reproduktivne dobi: Ako menstruacija ne nastupi unutar šest tjedana od početka prethodne menstruacije, treba razmotriti mogućnost trudnoće i isključiti izbacivanje sustava. U žena s amenorejom nije potrebno ponavljati test na trudnoću, osim ako ne postoje drugi simptomi koji to zahtijevaju.. U približno 20% korisnica reproduktivne dobi dolazi do postupnog razvoja oligomenoreje i/ili amenoreje. Za detalje o stopama amenoreje, pogledati dio 5.1.

Ponovna ocjena liječenja kod menoragije: Levosert obično značajno smanjuje gubitak krvi menstruacijom unutar 3 – 6 mjeseci liječenja. Ako se u tom razdoblju ne postigne značajno smanjenje gubitka krvi, potrebno je razmotriti alternativne terapije.

Drugi rizici tijekom uporabe

Izvanmaterična trudnoća: Apsolutni rizik od izvanmaterične trudnoće među korisnicama intrauterinog sustava za isporuku levonorgestrela je nizak. Međutim, ako žena zatrudni dok je Levosert u maternici, povećana je relativna vjerojatnost izvanmaterične trudnoće. Mogućnost izvanmaternične trudnoće treba razmotriti u slučaju boli u donjem dijelu abdomena, osobito ako se uz to bilježi i izostanak menstruacije ili ako žena s amenorejom počne krvariti.

U provedenom kliničkom ispitivanju ukupna incidencija izvanmaterične trudnoće kod uporabe Levosert sustava iznosila je približno 0,12 na 100 žena-godina. Žene koje razmatraju uporabu Levosert sustava treba upozoriti na znakove, simptome i rizike izvanmaterične trudnoće. U žena koje zatrudne dok koriste Levosert sustav mora se razmotriti i ocijeniti mogućnost izvanmaterične trudnoće.

Žene koje u anamnezi imaju izvanmateričnu trudnoću, podvezivanje jajovoda ili zdjeličnu infekciju imaju povećan rizik od izvanmaterične trudnoće. Rizik od izvanmaterične trudnoće u žena koje u anamnezi imaju izvanmateričnu trudnoću i koriste Levosert sustav nije poznat. Mogućnost izvanmaternične trudnoće treba razmotriti u slučaju boli u donjem dijelu abdomena, osobito ako se uz to bilježi i izostanak menstruacije ili ako žena s amenorejom počne krvariti. Izvanmaterična trudnoća može zahtijevati kirurški zahvat te može dovesti do gubitka plodnosti.

Ciste na jajniku: U žena reproduktivne dobi uobičajeni su ovulacijski ciklusi s puknućem folikula. Ponekad je atrezija folikula odgođena pa se folikulogeneza može nastaviti. Ti se povećani folikuli ne mogu klinički razlikovati od cista na jajnicima. Većina je tih folikula asimptomatska, ali neke od njih mogu pratiti bol u zdjelici ili dispareunija.

U kliničkom ispitivanju Levosert sustava koje je obuhvatilo 280 žena s prekomjernim menstrualnim krvarenjem, od kojih je 141 žena koristila Levosert, cista na jajniku (simptomatska i asimptomatska) prijavljena je u 9,9% korisnica unutar 12 mjeseci od umetanja sustava. U kliničkom ispitivanju Levosert sustava koje je obuhvatilo 1751 ispitanicu, ciste na jajnicima javile su se u približno 4,5% korisnica koje su koristile Levosert sustav tijekom 6 godina, a 0,3% ispitanica prekinulo je uporabu Levosert sustava zbog ciste na jajniku.

U većini su slučajeva ciste na jajnicima nestale spontano unutar dva do tri mjeseca promatranja. Ako se to ne dogodi, preporučuje se nastaviti ultrazvučno praćenje i provesti druge dijagnostičke/terapijske mjere. U rijetkim slučajevima može biti potrebna kirurška intervencija.

Depresivno raspoloženje i depresija dobro su poznate nuspojave primjene hormonskih kontraceptiva. Depresija može biti ozbiljna te je poznato da predstavlja rizični faktor za suicidalno ponašanje i suicid. U slučaju promjene raspoloženja i simptoma depresije, uključujući razdoblje ubrzo nakon početka liječenja, ženama je potrebno savjetovati da se obrate liječniku.

Rak dojke

Rizik u žena u predmenopauzi

U metaanalizi podataka iz 54 epidemiološka ispitivanja prijavljeno je da žene koje trenutno koriste kombinirane oralne kontraceptive, prvenstveno pripravke estrogena i progestagena, imaju blago povećan relativan rizik (RR = 1,24) od dijagnoze raka dojke. Taj dodatan rizik postupno nestaje tijekom 10 godina nakon prekida primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva. Budući da je rak dojke rijedak u žena mlađih od 40 godina, dodatni broj dijagnoza raka dojke u žena koje trenutno koriste ili su nedavno koristile kombinirane oralne kontraceptive malen je u odnosu na ukupan rizik od raka dojke.

Rizik od dijagnoze raka dojke u žena koje koriste samo progestagenske metode (tablete, injekcije ili implantate koji sadrže samo progestagen), uključujući Levosert, vjerojatno je sličan onome koji se povezuje s primjenom kombiniranih oralnih kontraceptiva. Međutim, dokazi za kontraceptive koji sadrže samo progestagen temelje se na mnogo manjim populacijama korisnica pa su stoga manje uvjerljivi od onih za kombinirane oralne kontraceptive.

Opće informacije

Podnošenje glukoze: Niske doze levonorgestrela mogu utjecati na podnošenje glukoze pa u žena sa šećernom bolešću koje koriste Levosert sustav treba pratiti koncentracije glukoze u krvi.

T-nosač Levosert sustava sadrži barijev sulfat, koji ga čini vidljivim na rendgenskim snimkama.

Metabolizam progestagena može se pojačati istodobnom primjenom tvari za koje se zna da induciraju enzime koji metaboliziraju lijekove, osobito enzime citokroma P450, kao što su antikovulzivi (npr. fenobarbital, fenitoin, karbamazepin) i antiinfektivni lijekovi (npr. griseofulvin, rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz). S druge strane, djelatne tvari za koje se zna da inhibiraju enzime koji metaboliziraju lijekove (np. itrakonazol, ketokonazol) mogu povisiti serumske koncentracije levonorgestrela. Utjecaj tih lijekova na kontracepcijsku učinkovitost Levosert sustava nije poznat, ali se zbog njegova lokalnog mehanizma djelovanja ne smatra značajnim.

Trudnoća

Levosert se ne smije koristiti tijekom trudnoće ni u slučaju sumnje na trudnoću. Ako žena neplanirano zatrudni dok je Levosert u maternici, potrebno je isključiti izvanmaterničnu trudnoću i što prije ukloniti sustav jer postoji visok rizik od komplikacija u trudnoći (pobačaja, prijevremenog poroda, infekcije i sepse). Uklanjanje Levosert sustava ili ispitivanje maternice instrumentima može također rezultirati spontanim pobačajem. Ako nije moguće provesti te postupke ili ako žena želi nastaviti trudnoću, treba je upozoriti na te rizike, a takve trudnoće pomno nadzirati. Ženu treba uputiti da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije u trudnoći, kao što je grčevita bol u abdomenu praćena vrućicom.

Lokalno izlaganje levonorgestrelu

Uz to, ne može se isključiti povećani rizik od virilizirajućih učinka na ženski fetus zbog intrauterine izloženosti levonorgestrelu. Zabilježeni su izolirani slučajevi maskulinizacije vanjskih genitalija ženskog fetusa nakon lokalne izloženosti levonorgestrelu tijekom trudnoće s umetnutim intrauterinim sustavom koji otpušta levonorgestrel.

Dojenje

Levonorgestrel se u vrlo malim količinama izlučuje u majčino mlijeko nakon uporabe intrauterinog sustava za isporuku levonorgestrela. Budući da se ne očekuje nikakav rizik za dijete, dojenje se može nastaviti tijekom uporabe Levosert sustava. U žena koje su koristile intrauterini sustav za isporuku levonorgestrela tijekom dojenja rijetko je prijavljeno krvarenje iz maternice.

Plodnost

Nakon uklanjanja intrauterinog sustava za isporuku levonorgestrela, plodnost u žena vraća se u uobičajeno stanje.

Levosert nema poznatih učinaka na sposobnost upravljanja vozilima ili rada sa strojevima.

Nuspojave su češće tijekom prvih nekoliko mjeseci nakon umetanja te se njihova učestalost smanjuje s dugotrajnom uporabom.

Vrlo česte nuspojave (koje se javljaju u više od 10% korisnica) uključuju krvarenje iz maternice/rodnice, uključujući točkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju i dobroćudne ciste na jajnicima.

Učestalost dobroćudnih cista na jajnicima ovisi o dijagnostičkoj metodi koja se koristila, a u kliničkim su ispitivanjima povećani folikuli dijagnosticirani u 12% ispitanica koje su koristile intrauterini sustav za isporuku levonorgestrela. Većina je folikula asimptomatska i nestaje unutar tri mjeseca.

U sljedećoj se tablici nuspojave navode prema MedDRA organskim sustavima. Učestalosti se temelje na podacima iz kliničkih ispitivanja.

Tablica 3: Nuspojave

*Ova se učestalost temelji na velikom prospektivnom, usporednom, neintervencijskom, kohortnom ispitivanju provedenom u korisnica intrauterinih sustava za isporuku/intrauterinih uložaka, koje je pokazalo da su dojenje u vrijeme umetanja i umetanje unutar 36 tjedana nakon porođaja neovisni faktori rizika za perforaciju. U kliničkim ispitivanjima s intrauterinim sustavom sa levinorgestrelom koji su isključili dojilje, učestalost perforacije bila je "rijetka".

Infekcije i infestacije

Nakon umetanja intrauterinog sustava za isporuku prijavljeni su slučajevi sepse (uključujući sepsu uzrokovanu streptokokom skupine A).

Stanja vezana uz trudnoću, babinje i perinatalno razdoblje

Kada žena zatrudni dok je Levosert u maternici, povećan je relativan rizik od izvanmaternične trudnoće.

Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki

U korisnica intrauterinog sustava za isporuku levonorgestrela prijavljeni su slučajevi raka dojke (nepoznata učestalost, vidjeti dioupozorenja i mjere opreza).

Prijavljene su sljedeće nuspojave povezane s umetanjem ili uklanjanjem Levosert sustava: bol, krvarenje i vazovagalna reakcija praćena omaglicom ili sinkopom pri umetanju. Postupak također može izazvati napadaj u žena s epilepsijom.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Nije primjenjivo.