Levosert SHI

• Potvrđena trudnoća ili sumnja na trudnoću
• Trenutna ili rekurentna upalna bolest zdjelice
• Infekcija donjeg dijela genitalnog sustava
• Poslijeporođajni endometritis
• Infekcija maternice nakon pobačaja unutar protekla tri mjeseca
• Cervicitis, cervikalna displazija
• Sumnja na ili potvrđena zloćudna bolest maternice ili cerviksa
• Tumor jetre ili neka druga akutna ili teška jetrena bolest
• Prirođena ili stečena abnormalnost maternice, uključujući fibroide ako oni izobličuju materničnu šupljinu
• Nedijagnosticirano abnormalno krvarenje iz maternice
• Stanja povezana s povećanom sklonošću infekcijama
• Trenutni tumori ovisni o hormonima, kao što je rak dojke, ili sumnja na takve tumore
• Akutne zloćudne bolesti koje zahvaćaju krv ili leukemije, osim ako su u remisiji
• Nedavna trofoblastična bolest dok su vrijednosti hCG-a povišene
• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima

Liječnički pregled

Prije umetanja potrebno je uzeti cjelovitu osobnu i obiteljsku anamnezu. Fizikalni pregled treba provesti vodeći računa o tome, kao i o kontraindikacijama i upozorenjima za uporabu. Potrebno je izmjeriti puls i krvni tlak te provesti bimanualni pregled zdjelice kako bi se odredio položaj maternice. Prije umetanja sustava potrebno je isključiti trudnoću i izliječiti genitalne infekcije. Žene treba upozoriti da Levosert SHI ne štiti od HIV-a (AIDS-a) ni drugih spolno prenosivih bolesti.

Pregled treba ponoviti četiri do šest tjedana nakon umetanja radi provjere niti i pravilnog položaja sustava. Dalje preglede treba provoditi prema kliničkoj indikaciji i prilagođeno svakoj ženi pojedinačno, a ne rutinski.

Žene treba potaknuti da odlaze na probirne preglede za bolesti cerviksa i dojki prikladne za njihovu dob.

Uvjeti pod kojima se Levosert SHI može koristiti uz oprez

Levosert SHI može se koristiti uz oprez nakon savjetovanja sa specijalistom ili treba razmotriti njegovo uklanjanje ako je bilo koje od sljedećih stanja prisutno otprije ili se po prvi put pojavi tijekom liječenja:

• migrena, žarišna migrena s asimetričnim gubitkom vida ili drugim simptomima koji ukazuju na prolaznu cerebralnu ishemiju
• iznimno jaka ili neuobičajeno česta glavobolja
• žutica
• izraženo povišenje krvnog tlaka
• zloćudne bolesti koje zahvaćaju krv ili leukemije u remisiji
• kronično liječenje kortikosteroidima
• simptomatske funkcionalne ciste na jajnicima u anamnezi
• aktivna ili prethodna teška arterijska bolest, kao što je moždani udar ili infarkt miokarda
• teški ili višestruki faktori rizika za arterijsku bolest
• trombotska arterijska ili bilo koja trenutna embolijska bolest
• akutna venska tromboembolija Levosert SHI se može koristiti uz oprez u žena s urođenom srčanom bolešću ili bolešću srčanog zaliska kod kojih postoji rizik od infektivnog endokarditisa. Neredovita krvarenja mogu prikriti neke simptome i znakove polipa ili raka endometrija, pa u tim slučajevima treba razmotriti dijagnostičke mjere. Žene koje koriste Levosert SHI općenito treba potaknuti da prestanu pušiti.Upozorenja i mjere opreza pri umetanju / uklanjanjuOpće informacije: Kod umetanja i uklanjanja sustava mogu se javiti bol i krvarenje. U slučaju poteškoća s umetanjem i/ili izuzetno jake boli ili krvarenja tijekom ili nakon umetanja, potrebno je odmah provesti fizikalni i ultrazvučni pregled kako bi se isključila perforacija tijela maternice ili cerviksa. Postupak može dovesti do nesvjestice kao vazovagalne reakcije ili do napadaja u žena s epilepsijom. U slučaju ranih znakova vazovagalnog napadaja možda će se morati obustaviti postupak umetanja ili ukloniti sustav. Žena treba ostati u ležećem položaju, po potrebi spuštene glave i podignutih nogu, kako bi se ponovno uspostavio dotok krvi u mozak. Dišni se putovi moraju održavati prohodnima; uvijek mora biti dostupan orofaringelani tubus. Dugotrajna bradikardija može se kontrolirati intravenski primijenjenim atropinom. Može se primijeniti i kisik, ako je dostupan.Perforacija: Može doći do perforacije tijela maternice ili cerviksa, najčešće tijekom umetanja, koja može postati primjetna tek nakon nekog vremena. Perforacija može biti praćena jakom boli i kontinuiranim krvarenjem. Ako se posumnja na perforaciju, potrebno je što prije ukloniti sustav, što može zahtijevati kirurški zahvat. Incidencija perforacije tijekom ili nakon umetanja Levosert SHI sustava u kliničkom ispitivanju u kojem nisu sudjelovale dojilje iznosila je 0,1%. U velikom prospektivnom, usporednom, neintervencijskom, kohortnom ispitivanju koje je obuhvatilo korisnice intrauterinog sustava za isporuku/intrauterinog uloška (N = 61 448 žena) incidencija perforacije iznosila je 1,3 (95% CI: 1,1 - 1,6) na 1000 umetanja u cjelokupnoj ispitivanoj kohorti; 1,4 (95% CI: 1,1 - 1,8) na 1000 umetanja u kohorti koja je koristila neki drugi intrauterini sustav za isporuku levonorgestrela te 1,1 (95% CI: 0,7 - 1,6) na 1000 umetanja u kohorti koja je koristila bakreni intrauterini uložak. Ispitivanje je pokazalo da su i dojenje u vrijeme umetanja i umetanje sustava unutar 36 tjedana nakon porođaja bili povezani s povećanim rizikom od perforacije. Ti su faktori rizika bili neovisni o vrsti umetnutog intrauterinog sustava za isporuku/intrauterinog uloška. Tablica 1: Incidencija perforacije na 1000 umetanja za cjelokupnu ispitivanu kohortu, stratificirana prema dojenju i vremenu između umetanja i porođaja (rodilje) Žene koje su dojile u vrijemeumetanja Žene koje nisu dojile u vrijemeumetanja Umetanje ≤ 36 tjedana nakon 5,6 1,7 porođaja (95% CI: 3,9 - 7,9; (95% CI: 0,8 - 3,1; n=6047 umetanja) n=5927 umetanja) Umetanje > 36 tjedana nakon 1,6 0,7 porođaja (95% CI: 0,0 - 9,1; (95% CI: 0,5 - 1,1; n=608 umetanja) n=41 910 umetanja) Dojenje u vrijeme umetanja i umetanje unutar 36 tjedana nakon poroda potvrđeni su kao faktori rizika i u podskupini koja je bila praćena do 5 godina. Rizik od perforacije može biti povećan kod umetanja nakon porođaja, u dojilja te u žena s fiksiranom maternicom u retroverziji. Ponovni pregled nakon umetanja treba provesti u skladu sa smjernicama navedenima u odlomku „Liječnički pregled“, koje se mogu prilagoditi sukladno kliničkoj indikaciji u žena s faktorima rizika za perforaciju.Zdjelična infekcija: Među korisnicama bakrenih intrauterinih uložaka najviša stopa zdjeličnih infekcija bilježi se u prvih mjesec dana nakon umetanja, a nakon toga se smanjuje. Poznati faktori rizika za upalnu bolest zdjelice su veći broj spolnih partnera, česti spolni odnosi i mlađa dob. Zdjelična infekcija može imati ozbiljnih posljedica jer može smanjiti plodnost i povećati rizik od izvanmaternične trudnoće. Kao i kod drugih ginekoloških ili kirurških zahvata, nakon umetanja intrauterinog sustava može doći do teške infekcije ili sepse (uključujući sepsu uzrokovanu streptokokom skupine A), iako je to izuzetno rijetko. Ako se u žena koje koriste Levosert SHI pojave simptomi i znakovi koji ukazuju na zdjeličnu infekciju, indicirane su bakteriološke pretrage, praćenje se preporučuje čak i kod blagih simptoma, a potrebno je uvesti i odgovarajuće antibiotike. Nema potrebe za uklanjanjem Levosert SHI sustava, osim ako se simptomi ne povuku nakon 72 sata ili ako žena ne izrazi želju da se Levosert SHI ukloni. Levosert SHI mora se ukloniti ako žena ima rekurentni endometritis ili zdjeličnu infekciju ili ako je akutna infekcija teška.Komplikacije koje dovode do neuspjehaIzbacivanje: U kliničkim ispitivanjima lijeka Levosert SHI u indikaciji kontracepcije, učestalost izbacivanja bila je niska (<4% od svih umetanja) te u istom rasponu kao ona zabilježena za druge intrauterine uloške i intrauterine sustave. Simptomi djelomičnog ili potpunog izbacivanja lijeka Levosert SHI mogu uključivati krvarenje ili bol. Ipak, ovaj sustav može biti izbačen iz maternične šupljine, a da žena to i ne primijeti, što dovodi do gubitka kontracepcijske zaštite. Budući da lijek Levosert SHI smanjuje jačinu menstrualnog krvarenja, jačanje krvarenja može upućivati na izbacivanje sustava. Rizik od izbacivanja povećan je kod žena koje u anamnezi imaju obilno menstrualno krvarenje (uključujući žene koje imaju postavljen Levosert SHI za liječenje obilnog menstrualnog krvarenja) žena koje u vrijeme umetanja imaju BMI veći od normalnog; rizik se povećava postupno s povećanjem BMI-a

Ženu treba savjetovati o mogućim znakovima izbacivanja te kako provjeriti niti za uklanjanje lijeka Levosert SHI, te da se javi liječniku ako ne može napipati niti. Dok se ne potvrdi položaj lijeka Levosert SHI, treba se primjenjivati mehanička metoda kontracepcije (npr. prezervativ).

Djelomično izbacivanje može smanjiti učinkovitost lijeka Levosert SHI.

Djelomično izbačen lijek Levosert SHI treba ukloniti. Prilikom uklanjanja umetnuti novi sustav, uz uvjet da je isključena trudnoća.

Zagubljene niti: Ako niti za izvlačenje nisu vidljive u cerviksu na kontrolnom pregledu, prvo treba isključiti trudnoću. Moguće je da su se niti povukle u maternicu ili cervikalni kanal i da će se ponovno pojaviti tijekom sljedeće menstruacije. Ako ih je nemoguće pronaći, moguće je da su se otkinule ili da je sustav izbačen iz maternice, a u rijetkim je slučajevima moguće i da je sustav probio maternicu te se nalazi izvan nje. Treba dogovoriti ultrazvučni pregled kako bi se odredio točan položaj sustava, a u međuvremenu savjetovati korištenje neke druge kontracepcije. Ako se ultrazvukom ne može odrediti položaj sustava i nema dokaza njegova izbacivanja, treba provesti obično rendgensko snimanje abdomena kako bi se isključio izlazak sustava iz maternice.

Nepravilna krvarenja

Neredovito krvarenje: Levosert SHI obično značajno smanjuje gubitak krvi menstruacijom unutar 3 - 6 mjeseci uporabe. Obilnije menstrualno krvarenje ili neočekivano krvarenje mogu ukazivati na izbacivanje sustava. Ako menoragija potraje, ženu treba ponovno pregledati. Potrebno je provesti ultrazvučni pregled maternične šupljine. Treba razmotriti i biopsiju endometrija.

Rizik kod žena u predmenopauzi

Budući da je kod žena u predmenopauzi tijekom prvih nekoliko mjeseci liječenja moguće neredovito/točkasto krvarenje, prije umetanja Levosert SHI sustava preporučuje se isključiti patološke promjene na endometriju.

Kada treba razmotriti trudnoću u žena reproduktivne dobi: Ako menstruacija ne nastupi unutar šest tjedana od početka prethodne menstruacije, treba razmotriti mogućnost trudnoće i isključiti izbacivanje

sustava. U žena s amenorejom nije potrebno ponavljati test na trudnoću, osim ako ne postoje drugi simptomi koji to zahtijevaju. Za detalje o stopama amenoreje, vidjeti diofarmakodinamika.

Ponovna ocjena liječenja kod menoragije: Levosert SHI obično značajno smanjuje gubitak krvi menstruacijom unutar 3 - 6 mjeseci liječenja. Ako se u tom razdoblju ne postigne značajno smanjenje gubitka krvi, potrebno je razmotriti alternativne terapije.

Drugi rizici tijekom uporabe

Izvanmaterična trudnoća: Apsolutni rizik od izvanmaterične trudnoće među korisnicama intrauterinog sustava za isporuku levonorgestrela je nizak. Međutim, ako žena zatrudni dok je Levosert SHI u maternici, povećana je relativna vjerojatnost izvanmaterične trudnoće. Mogućnost izvanmaternične trudnoće treba razmotriti u slučaju boli u donjem dijelu abdomena, osobito ako se uz to bilježi i izostanak menstruacije ili ako žena s amenorejom počne krvariti.

U provedenom kliničkom ispitivanju ukupna incidencija izvanmaterične trudnoće kod uporabe Levosert SHI sustava iznosila je približno 0,12 na 100 žena-godina. Žene koje razmatraju uporabu Levosert SHI sustava treba upozoriti na znakove, simptome i rizike izvanmaterične trudnoće. U žena koje zatrudne dok koriste Levosert SHI sustav mora se razmotriti i ocijeniti mogućnost izvanmaterične trudnoće.

Žene koje u anamnezi imaju izvanmateričnu trudnoću, podvezivanje jajovoda ili zdjeličnu infekciju imaju povećan rizik od izvanmaterične trudnoće. Rizik od izvanmaterične trudnoće u žena koje u anamnezi imaju izvanmateričnu trudnoću i koriste Levosert SHI sustav nije poznat. Mogućnost izvanmaternične trudnoće treba razmotriti u slučaju boli u donjem dijelu abdomena, osobito ako se uz to bilježi i izostanak menstruacije ili ako žena s amenorejom počne krvariti. Izvanmaterična trudnoća može zahtijevati kirurški zahvat te može dovesti do gubitka plodnosti.

Ciste na jajniku: U žena reproduktivne dobi uobičajeni su ovulacijski ciklusi s puknućem folikula. Ponekad je atrezija folikula odgođena pa se folikulogeneza može nastaviti. Ti se povećani folikuli ne mogu klinički razlikovati od cista na jajnicima. Većina je tih folikula asimptomatska, ali neke od njih mogu pratiti bol u zdjelici ili dispareunija.

U kliničkom ispitivanju Levosert SHI sustava koje je obuhvatilo 280 žena s prekomjernim menstrualnim krvarenjem, od kojih je 141 žena koristila Levosert SHI, cista na jajniku (simptomatska i asimptomatska) prijavljena je u 9,9% korisnica nakon 12 mjeseci od umetanja sustava. U kliničkom ispitivanju Levosert SHI sustava koje je obuhvatilo 1751 ispitanicu, ciste na jajnicima javile su se u približno 4,5% korisnica koje su koristile Levosert SHI sustava 0,3% ispitanica prekinulo je uporabu Levosert SHI sustava zbog ciste na jajniku.

U većini su slučajeva ciste na jajnicima nestale spontano unutar dva do tri mjeseca promatranja. Ako se to ne dogodi, preporučuje se nastaviti ultrazvučno praćenje i provesti druge dijagnostičke/terapijske mjere. U rijetkim slučajevima može biti potrebna kirurška intervencija.

Psihijatrijski poremećaji: Depresivno raspoloženje i depresija dobro su poznate nuspojave primjene hormonskih kontraceptiva. Depresija može biti ozbiljna te je poznato da predstavlja rizični faktor za suicidalno ponašanje i suicid. U slučaju promjene raspoloženja i simptoma depresije, uključujući razdoblje ubrzo nakon početka liječenja, ženama je potrebno savjetovati da se obrate liječniku.

Rak dojke

Rizik u žena u predmenopauzi

U metaanalizi podataka iz 54 epidemiološka ispitivanja prijavljeno je da žene koje trenutno koriste kombinirane oralne kontraceptive, prvenstveno pripravke estrogena i progestagena, imaju blago povećan relativan rizik (RR = 1,24) od dijagnoze raka dojke. Taj dodatan rizik postupno nestaje tijekom 10 godina

nakon prekida primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva. Budući da je rak dojke rijedak u žena mlađih od 40 godina, dodatni broj dijagnoza raka dojke u žena koje trenutno koriste ili su nedavno koristile kombinirane oralne kontraceptive malen je u odnosu na ukupan rizik od raka dojke.

Rizik od dijagnoze raka dojke u žena koje koriste samo progestagenske metode (tablete, injekcije ili implantate koji sadrže samo progestagen), uključujući Levosert SHI, vjerojatno je sličan onome koji se povezuje s primjenom kombiniranih oralnih kontraceptiva. Međutim, dokazi za kontraceptive koji sadrže samo progestagen temelje se na mnogo manjim populacijama korisnica pa su stoga manje uvjerljivi od onih za kombinirane oralne kontraceptive.

Opće informacije

Podnošenje glukoze: Niske doze levonorgestrela mogu utjecati na podnošenje glukoze pa u žena sa šećernom bolešću koje koriste Levosert SHI sustav treba pratiti koncentracije glukoze u krvi.

Metabolizam progestagena može se pojačati istodobnom primjenom tvari za koje se zna da induciraju enzime koji metaboliziraju lijekove, osobito enzime citokroma P450, kao što su antikovulzivi (npr. fenobarbital, fenitoin, karbamazepin) i antiinfektivni lijekovi (npr. griseofulvin, rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz). S druge strane, djelatne tvari za koje se zna da inhibiraju enzime koji metaboliziraju lijekove (np. itrakonazol, ketokonazol) mogu povisiti serumske koncentracije levonorgestrela. Utjecaj tih lijekova na kontracepcijsku učinkovitost Levosert SHI sustava nije poznat, ali se zbog njegova lokalnog mehanizma djelovanja ne smatra značajnim.

Trudnoća

Levosert SHI ne smije se koristiti tijekom trudnoće ni u slučaju sumnje na trudnoću. Ako žena neplanirano zatrudni dok je Levosert SHI u maternici, potrebno je isključiti izvanmaterničnu trudnoću i što prije ukloniti sustav jer postoji visok rizik od komplikacija u trudnoći (pobačaja, prijevremeni porod, infekcije i sepse). Uklanjanje Levosert SHI sustava ili ispitivanje maternice instrumentima može također dovesti do spontanog pobačaja. Ako nije moguće provesti te postupke ili ako žena želi nastaviti trudnoću, treba je upozoriti na te rizike, a takve trudnoće pomno nadzirati. Ženu treba uputiti da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije u trudnoći, kao što je grčevita bol u abdomenu praćena vrućicom.

Lokalno izlaganje levonorgestrelu

Uz to, ne može se isključiti povećani rizik od virilizirajućih učinka na ženski fetus zbog intrauterine izloženosti levonorgestrelu. Zabilježeni su izolirani slučajevi maskulinizacije vanjskih genitalija ženskog fetusa nakon lokalne izloženosti levonorgestrelu tijekom trudnoće s umetnutim intrauterinim sustavom koji otpušta levonorgestrel.

Dojenje

Tijekom dojenja na dijete se prenosi približno 0,1% doze levonorgestrela. Budući da se ne očekuje nikakav rizik za dijete, dojenje se može nastaviti tijekom uporabe Levosert SHI sustava. U žena koje su koristile intrauterini sustav za isporuku levonorgestrela tijekom dojenja rijetko je prijavljeno krvarenje iz maternice.

Plodnost

Nakon uklanjanja intrauterinog sustava za isporuku levonorgestrela, plodnost u žena vraća se u uobičajeno stanje.

Levosert SHI nema poznatih učinaka na sposobnost upravljanja vozilima ili rada sa strojevima.

Nuspojave su češće tijekom prvih nekoliko mjeseci nakon umetanja te se njihova učestalost smanjuje s dugotrajnom uporabom.

Vrlo česte nuspojave (koje se javljaju u više od 10% korisnica) uključuju krvarenje iz maternice/rodnice, uključujući točkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju i dobroćudne ciste na jajnicima.

Učestalost dobroćudnih cista na jajnicima ovisi o dijagnostičkoj metodi koja se koristila. Većina je folikula asimptomatska i nestaje unutar tri mjeseca. U kliničkom su ispitivanju kod ukupno 280 uključenih ispitanica prijavljena 52 slučaja cista na jajnicima, od kojih su njih 25 koristile Levosert SHI.

U sljedećoj se tablici nuspojave navode prema MedDRA organskim sustavima. Učestalosti se temelje na podacima iz kliničkih ispitivanja.

Tablica 2: Nuspojave

*Ova se učestalost temelji na velikom prospektivnom, usporednom, neintervencijskom, kohortnom ispitivanju provedenom u korisnica intrauterinih sustava za isporuku/intrauterinih uložaka, koje je pokazalo da su dojenje u vrijeme umetanja i umetanje unutar 36 tjedana nakon porođaja neovisni faktori rizika za perforaciju. U kliničkim ispitivanjima intrauterinih sustava za isporuku levonorgestrela koja nisu uključivala dojilje učestalost perforacije bila je rijetka.

Infekcije i infestacije

Nakon umetanja intrauterinog sustava za isporuku prijavljeni su slučajevi sepse (uključujući sepsu uzrokovanu streptokokom skupine A).

Stanja vezana uz trudnoću, babinje i perinatalno razdoblje

Kada žena zatrudni dok je Levosert SHI u maternici, povećan je relativan rizik od izvanmaternične trudnoće.

Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki

U korisnica intrauterinog sustava za isporuku levonorgestrela prijavljeni su slučajevi raka dojke (učestalost nije poznata, vidjeti dioupozorenja i mjere opreza).

Prijavljene su sljedeće nuspojave povezane s umetanjem ili uklanjanjem Levosert SHI sustava: bol, krvarenje i vazovagalna reakcija praćena omaglicom ili sinkopom pri umetanju. Postupak također može izazvati napadaj u žena s epilepsijom.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Nije primjenjivo.