Tyrez

• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima;
• Akutno zatajenje srca ili potreba za intravenskom primjenom inotropnih lijekova tijekom epizoda dekompenzacije zatajenja srca;
• Kardiogeni šok;
• AV blok drugog i trećeg stupnja (bez pacemeaker-a);
• Sindrom bolesnog sinusnog čvora (sick sinus syndrome);
• Sinus-atrijski blok;
• Simptomatska bradikardija;
• Simptomatska hipotenzija;
• Teška bronhalna astma;
• Teške forme periferne arterijske okluzivne bolesti ili teški oblici Raynaudovog sindroma;
• Neliječeni feokromocitom;
• Metabolička acidoza.

Liječenje stabilnog kroničnog zatajenja srca bisoprololom mora započeti posebnom fazom titracije doze.

Liječenje bisoprololom se ne smije naglo prekinuti, osim ako to nije jasno indicirano. To se osobito odnosi na bolesnike s ishemijskom bolešću srca, jer nagli prekid može izazvati prolazno pogoršanje srčane bolesti.

Započinjanje i prekid liječenja bisoprololom zahtijeva redovito praćenje bolesnika.

U bolesnika s hipertenzijom i anginom pektoris te pratećim zatajenjem srca, bisoprolol se mora primjenjivati uz oprez.

Nema terapijskih iskustava u liječenju srčanog zatajenja bisoprololom u bolesnika sa sljedećim bolestima i stanjima:

• dijabetes melitus ovisan o inzulinu (tip I);
• teško oštećenje funkcija bubrega;
• teško oštećenje funkcija jetre;
• restriktivna kardiomiopatija;
• prirođena bolest srca;
• hemodinamski izražena organska bolest zalistaka;
• infarkt miokarda unutar prethodna 3 mjeseca. Bisoprolol se mora primjenjivati s oprezom kod:
• bronhospazma (bronhalne astme, opstruktivne bolesti pluća);
• dijabetes melitusa s velikim fluktuacijama u vrijednosti glukoze u krvi. Mogu biti maskirani simptomi hipoglikemije (npr. tahikardija, palpitacije i znojenje);
• strogog gladovanja;
• bolesnika u kojih je desenzibilizacijska terapija u tijeku provedbe. Kao i kod drugih beta- blokatora, bisoprolol može pojačati osjetljivost na alergene i težinu anafilaktičke reakcije; u tim slučajevima primjena adrenalina ne daje uvijek očekivani terapijski učinak;
• AV bloka prvog stupnja;
• Prinzmetalove angine. Uočeni su slučajevi koronarnog vazospazma. Unatoč njegovoj visokoj beta- 1 selektivnosti, napadi angine ne mogu se u potpunosti isključiti tijekom primjene bisoprolola u bolesnika s Prinzmetalovom anginom;
• okluzivne bolesti perifernih arterija (može doći do pogoršanja simptoma, posebno na početku liječenja);
• opće anestezije.

U bolesnika podvrgnutih općoj anesteziji beta-blokatori tijekom indukcije anestezije i intubacije te u razdoblju nakon operacije smanjuju incidenciju aritmija i ishemije miokarda. Preporučuje se održavanje beta-blokade tijekom perioperacijskog razdoblja. Anesteziolog mora biti upoznat da bolesnik uzima beta-blokatore zbog mogućih interakcija s drugim lijekovima, koje za posljedicu mogu imati bradiaritmije, smanjenje refleksne tahikardije i smanjenje refleksne sposobnosti kompenzacije gubitka krvi. Ako se smatra neophodnim prekinuti liječenje beta-blokatorom prije operacijskog zahvata, to treba učiniti postupno te s postupkom prekidanja završiti oko 48 sati prije anestezije.

Kombinacija bisoprolola s antagonistima kalcija tipa verapamila i diltiazema, antiaritmicima skupine I i s centralno djelujućim antihipertenzivnim lijekovima općenito se ne preporučuje.

Iako kardioselektivni (beta ¹) blokatori, poput bisoprolola, mogu imati manji učinak na funkciju pluća od neselektivnih beta-blokatora, potrebno je izbjegavati njihovu primjenu u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća, kao i sve ostale blokatore beta-receptora, osim ako nema kliničke opravdanosti za njihovu primjenu. U takvom slučaju, Tyrez je potrebno uzimati s oprezom.

U bolesnika s opstruktivnom bolešću pluća, liječenje bisoprololom treba započeti najmanjom mogućom dozom, a bolesnike treba pažljivo pratiti zbog uočavanja pojave novih simptoma (npr. dispneja, nepodnošenje fizičke aktivnosti, kašalj).

Kod bronhalne astme ili drugih kroničnih opstruktivnih bolesti pluća kod kojih bi moglo doći do pojave simptoma, treba istodobno dati i bronhodilatatore. Ponekad kod bolesnika s astmom može doći do povećanja otpora dišnih puteva, te će stoga možda biti potrebno povećati dozu beta ²-stimulatora (agonista).

Bolesnici sa psorijazom u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi smiju se liječiti beta-blokatorima (npr. bisoprololom) tek nakon pažljive procjene koristi od liječenja u odnosu na mogući rizik.

U bolesnika s feokromocitomom bisoprolol se ne smije primijeniti dok se ne izvrši blokada alfa- receptora.

Tijekom liječenja bisoprololom može doći do prikrivanja simptoma tireotoksikoze.

Kombinacije koje se ne preporučuju

Antagonisti kalcija tipa verapamila te u manjoj mjeri tipa diltiazema

Negativni utjecaj na kontraktilnost i atrioventrikularno provođenje. Intravenska primjena kalcijevih antagonista tipa verapamila u bolesnika liječenih beta-blokatorom može dovesti do izrazite hipotenzije i AV bloka.

Centralno djelujući antihipertenzivni lijekovi (npr. klonidin, metildopa, moksonidin, rilmenidin) Istodobna primjena centralno djelujućih antihipertenzivnih lijekova može pogoršati srčano zatajenje uslijed smanjenja centralnog simpatičkog tonusa (smanjenje srčane frekvencije i srčanog udarnog volumena, vazodilatacija). Prekid liječenja, naročito prije prekida liječenja beta-blokatorom, može povećati rizik od nastanka povratne („rebound“) hipertenzije.

Kombinacija bisoprolola i antiaritmika skupine I (npr. kinidin, dizopiramid, lidokain, fenitoin, flekainid, propafenon) se ne preporučuje u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca

Moguće produljenje vremena atrioventrikularnog provođenja i negativnog inotropnog učinka. Kombinacije koje treba primjenjivati s oprezom

Antagonisti kalcija tipa dihidropiridina kao što su nifedipin, felodipin i amlodipin

Istodobna primjena može povećati rizik od hipotenzije, a isto tako se ne može isključiti povećanje rizika dodatnog pogoršanja ventrikularne sistoličke funkcije u bolesnika sa zatajenjem srca.

Antiaritmici skupine III (npr. amiodaron)

Učinak na vrijeme atrioventrikularnog provođenja može biti pojačan.

Lokalna primjena beta-blokatora (npr. kapi za oči za liječenje glaukoma)

Može dodatno pridonijeti sistemskom učinku bisoprolola.

Parasimpatikomimetici

Istodobna primjena može produljiti vrijeme atrioventrikularnog provođenja i rizik od nastanka bradikardije.

Inzulin i oralni antidijabetički lijekovi

Može doći do pojačanog učinka snižavanja glukoze u krvi. Blokiranje beta-adrenoreceptora može prikriti simptome hipoglikemije.

Anestetici

Slabljenje refleksne tahikardije i povećanje rizika nastanka hipotenzije.

Glikozidi digitalisa

Smanjenje frekvencije srca, produljenje vremena atrioventrikularnog provođenja.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIL)

NSAIL mogu smanjiti hipotenzivni učinak bisoprolola.

β-simpatikomimetici (npr. izoprenalin, dobutamin)

Kombinacija s bisoprololom može smanjiti učinak oba lijeka.

Simpatikomimetici koji aktiviraju i beta- i alfa-adrenoreceptore (npr. noradrenalin, adrenalin) Kombinacija s bisoprololom može istaknuti vazokonstriktorni učinak tih lijekova posredovan alfa- adrenergičkim receptorima dovodeći tako do porasta krvnog tlaka i pogoršanja intermitentne klaudikacije. Smatra se da su takve interakcije vjerojatnije s neselektivnim beta-blokatorima.

Antihipertenzivni lijekovi kao i drugi lijekovi koji mogu snižavati krvni tlak (npr. triciklički antidepresivi, barbiturati, fenotiazini)

Istodobna primjena može povećati rizik od nastanka hipotenzije.

U bolesnika s hipertenzijom ili anginom pektoris potreban je oprez pri istodobnoj primjeni bisoprolola i antiaritmika skupine I (npr. kinidin, dizopiramid; lidokain, fenitoin; flekainid, propafenon). Može doći do produljenja vremena atrioventrikularne provodljivosti i do povećanja negativnog inotropnog učinka. Ova kombinacija se ne preporučuje u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca.

Kombinacije koje treba imati na umu

Meflokin

Povećani rizik od bradikardije.

Inhibitori monoamino oksidaze (osim MAO-B inhibitora)

Pojačan hipotenzivni učinak beta-blokatora ali isto tako povećan rizik hipertenzivne krize.

Trudnoća

Farmakološki učinci bisoprolola mogu štetno utjecati na trudnoću i/ili fetus odnosno novorođenče. Općenito, blokatori beta-adrenoreceptora smanjuju perfuziju placente što može dovesti do zastoja rasta, intrauterine smrti, pobačaja ili prijevremenog poroda. U fetusa i novorođenčeta mogu se javiti nuspojave poput hipoglikemije i bradikardije. Ako je liječenje blokatorima beta-adrenoreceptora neophodno, preporučuju se selektivni blokatori beta ¹-adrenoreceptora.

Bisoprolol se ne smije uzimati tijekom trudnoće osim kada je to stvarno neophodno. Kad je liječenje bisoprololom neophodno, potrebno je kontrolirati uteroplacentalni protok krvi i fetalni rast. U slučaju štetnih učinaka na tijek trudnoće ili na fetus, potrebno je razmotriti primjenu zamjenskog lijeka.

Novorođenče mora biti pod strogim medicinskim nadzorom. Simptomi hipoglikemije i bradikardije općenito se mogu očekivati tijekom prva tri dana života.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se bisoprolol u majčino mlijeko. Stoga se tijekom dojenja liječenje bisoprololom ne preporučuje.

U ispitivanju s bolesnicima koji boluju od koronarne bolesti srca, bisoprolol nije utjecao na sposobnost upravljanja vozilima. Međutim, zbog individualne različitosti u reakcijama na lijek, sposobnost upravljanja vozilima ili strojevima može biti smanjena. Ovo treba imati u vidu osobito na početku liječenja, kod promjene terapije te u kombinaciji s alkoholom.

Učestalost je definirana prema sljedećoj terminologiji: Vrlo često (≥1/10)

Često (≥1/100 i <1/10)

Manje često (≥1/1000 i <1/100) Rijetko (≥1/10 000 i <1/1000 Vrlo rijetko (<1/10 000)

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka)

Srčani poremećaji

Vrlo često: bradikardija ¹;

Često: pogoršanje srčanog zatajenja ¹. Manje često: smetnje AV provođenja.

Pretrage

Rijetko: povišene razine triglicerida, povišene razine jetrenih enzima (ALT, AST).

Poremećaji živčanog sustava Često: omaglica*, glavobolja*. Rijetko: sinkopa.

Poremećaji oka

Rijetko: smanjeno izlučivanje suza (uzeti u obzir u bolesnika koji koriste kontaktne leće). Vrlo rijetko: konjunktivitis.

Poremećaji uha i labirinta Rijetko: oštećenje sluha.

Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja

Manje često: bronhospazam kod bolesnika s bronhalnom astmom ili anamnezom opstruktivne bolesti pluća.

Rijetko: alergijski rinitis.

Poremećaji probavnog sustava

Često: problemi s probavnim sustavom kao što su mučnina, povraćanje, proljev, konstipacija.

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Rijetko: reakcije preosjetljivosti (pruritus, crvenilo, osip i angioedem).

Vrlo rijetko: alopecija, beta-blokatori mogu izazvati ili pogoršati psorijazu ili izazvati osip sličan psorijazi.

Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva Manje često: mišićna slabost i grčevi.

Krvožilni poremećaji

Često: osjećaj hladnoće ili prestanak osjeta u ekstremitetima, hipotenzija. Manje često: ortostatska hipotenzija (u bolesnika sa zatajenjem srca).

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene Često: astenija ¹, umor*, malaksalost*.

Poremećaji jetre i žuči Rijetko: hepatitis.

Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki Rijetko: erektilna disfunkcija.

Psihijatrijski poremećaji

Manje često: poremećaji spavanja, depresija. Rijetko: noćne more, halucinacije.

1U bolesnika s hipertenzijom i anginom pektoris ove su nuspojave zabilježene manje često.

*U bolesnika s hipertenzijom i anginom pektoris ovi se simptomi naročito javljaju na početku liječenja. Općenito su blagi i često nestaju unutar 1-2 tjedna.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da

prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

Simptomi

Kod predoziranja (npr. dnevna doza od 15 mg umjesto 7,5 mg) zabilježeni su slučajevi AV bloka trećeg stupnja, bradikardije i omaglice. Općenito, najčešće očekivani znakovi predoziranja beta- blokatorima su bradikardija, hipotenzija, bronhospazam, akutno zatajenje srca i hipoglikemija. Dosad je prijavljeno svega nekoliko slučajeva predoziranja (najviše 2000 mg) bisoprololom u bolesnika s hipertenzijom i/ili koronarnom bolesti srca. Simptomi su bili bradikardija i/ili hipotenzija. Svi su se bolesnici oporavili. Postoje velike interindividualne razlike u osjetljivosti na jednostruku visoku dozu bisoprolola, a bolesnici sa zatajenjem srca su vjerojatno vrlo osjetljivi. Zbog toga je u tih bolesnika obavezno započeti liječenje postupnim povećavanjem doze prema shemi navedenoj u dijeludoziranje i način primjene.

Liječenje

Općenito, ako dođe do predoziranja, liječenje bisoprololom treba prekinuti i osigurati suportivno i simptomatsko liječenje. Ograničeni podaci upućuju na to da se bisoprolol teško uklanja dijalizom. Na temelju očekivanog farmakološkog djelovanja i preporuka koje se odnose na druge beta-blokatore, treba razmotriti sljedeće opće mjere, kada je to klinički opravdano.

Bradikardija: dati intravenski atropin. U slučaju neadekvatnog odgovora s oprezom se može dati izoprenalin ili neki drugi lijek s pozitivnim kronotropnim djelovanjem. U nekim slučajevima može biti neophodna transvenska ugradnja srčanog elektrostimulatora.

Hipotenzija: dati intravenski tekućinu i vazopresore. Glukagon intravenski može biti od koristi.

AV blok (drugog ili trećeg stupnja): bolesnike treba pažljivo pratiti i dati im infuziju izoprenalina ili transvenski uvesti srčani elektrostimulator.

Akutno pogoršanje zatajenja srca: intravenski dati diuretike, inotropne lijekove, vazodilatatore. Bronhospazam: dati bolesnicima bronhodilatator kao npr. izoprenalin, beta ²-simpatikomimetik i/ili aminofilin.

Hipoglikemija: dati intravenski glukozu.