Voltaren Emulgel 20 mg/g gel

• Poznata preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima
• Bolesnici u kojih su angioedem, astma, urtikarija ili akutni rinitis pospješeni acetilsalicilatnom kiselinom ili drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID).
• Treće tromjesečje trudnoće.
• Djeca mlađa od 14 godina.

Mogućnost sistemskih nuspojava zbog primjene lijeka Voltaren Emulgel ne može se isključiti ako se lijek primjenjuje na velikim područjima kože i tijekom duljeg vremenskog razdoblja.

Potreban je oprez pri istodobnoj primjeni drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) zbog mogućih sistemskih nuspojava.

Voltaren Emulgel se primjenjuje samo na neoštećenu, zdravu kožu; ne smije se nanositi na ozlijeđenu kožu ili otvorene rane. Gel ne smije doći u kontakt s očima i sluznicama te se ne smije progutati.

Prestanite koristiti lijek ukoliko se nakon primjene na koži pojavi osip.

Kao i drugi lijekovi koji inhibiraju prostaglandine, diklofenak i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu uzrokovati bronhospazam u bolesnika s bronhalnom astmom u anamnezi.

Voltaren Emulgel se može primjenjivati s neokluzivnim zavojima, ali se ne smije primjenjivati sa za zrak nepropusnim, hermetičkim okluzivnim zavojima.

Podaci o pomoćnim tvarima

Voltaren Emulgel 20 mg/g gel sadrži:

• propilenglikol koji može izazvati nadraženost kože
• butilhidroksitoluen koji može uzrokovati lokalne reakcije kože (npr. kontaktni dermatitis) ili nadraženost očiju i sluznica
• miris s benzilnim alkoholom, citronelolom, kumarinom, d-limonenom, eugenolom, geraniolom i linalolom, koji mogu izazvati alergijske reakcije.

Budući da je sistemska apsorpcija diklofenaka kod topikalne primjene vrlo niska, takve interakcije su vrlo malo vjerojatne.

Trudnoća

Sistemska koncentracija diklofenaka nakon topikalne primjene je niža u odnosu na koncentracije nakon oralne primjene. Nema kliničkih podataka o primjeni Voltaren Emulgela tijekom trudnoće. Čak i ako je sistemska izloženost niža od one pri peroralnoj primjeni, nije poznato može li sistemska izloženost lijeku Voltaren Emulgel postignuta nakon topikalne primjene biti štetna za embrij/fetus. Lijek Voltaren Emulgel se ne smije primjenjivati tijekom prvog i drugog tromjesečja trudnoće, osim kada za to postoji izričita potreba. Ako se primjenjuje, doza treba biti što niža, a trajanje liječenja što kraće. Obzirom na iskustvo s primjenom sistemskih NSAID, preporučuje se sljedeće:

Inhibicija sinteze prostaglandina može štetno djelovati na trudnoću i/ili embrio/fetalni razvoj. Podaci dobiveni iz epidemioloških studija ukazuju na povećan rizik od pobačaja, srčanih malformacija i gastroshize (rascjep trbušne stjenke) nakon primjene inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći. Ukupni rizik od kardiovaskularnih malformacija je bio povećan s manje od 1% na otprilike 1,5%. Smatra se da se rizik povećava proporcionalno s dozom i trajanjem terapije. Kod životinja, primjena inhibitora sinteze prostaglandina je rezultirala povećanim pred- i post-implantacijskim gubitkom oplođenih jajašaca i embrio-fetalnom letalnošću. Dodatno, kod životinja kojima je dan inhibitor sinteze prostaglandina tijekom perioda organogeneze, zabilježena je povećana incidencija različitih malformacija, uključujući kardiovaskularne.

Uporaba inhibitora sintetaze prostaglandina za vrijeme posljednjeg tromjesečja trudnoće kod fetusa može uzrokovati:

• kardiopulmonalnu toksičnost (s plućnom hipertenzijom i prijevremenim zatvaranjem ductus arteriosusa)
• renalnu disfunkciju koja može dovesti do zatajenja bubrega s oligohidroamnionom Uporaba inhibitora sinteze prostaglandina na kraju trudnoće u novorođenčeta i majke može uzrokovati:
• mogućnost produženog vremena krvarenja, antiagregacijski učinak do kojega može doći i kod primjene vrlo niskih doza
• inhibiciju kontrakcije uterusa što može rezultirati odgađanjem ili produljenjem poroda Posljedično, primjena diklofenaka tijekom trećeg tromjesečja trudnoće je kontraindicirana.

Dojenje

Diklofenak se, kao i drugi NSAID, izlučuje u majčino mlijeko u malim koncentracijama. Međutim, kod primjene preporučenih terapijskih doza lijeka Voltaren Emulgel, ne očekuju se učinci na dijete. Zbog nedostatka kontroliranih studija u žena koje doje, ovaj se lijek smije koristiti tijekom dojenja samo ako je tako savjetovao zdravstveni stručnjak i ako očekivana korist za dojilju nadmašuje potencijalni rizik za dijete. Voltaren Emulgel se ne smije upotrebljavati na područje dojki kod dojilja, niti drugdje na većim površinama kože kroz dulje vremensko razdoblje.

Topikalna primjena lijeka Voltaren Emulgel ne utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada na strojevima.

Nuspojave uključuju blage i prolazne reakcije kože na mjestu primjene. U vrlo rijetkim slučajevima, mogu se pojaviti alergijske reakcije.

Nuspojave su navedene prema klasifikaciji organskih sustava i učestalosti. Učestalosti se definiraju na sljedeći način: vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 i < 1/10); manje često (≥ 1/1000 i < 1/100); rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000); vrlo rijetko (< 1/10 000) ili nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka). Unutar svake skupine, nuspojave su prikazane prema opadajućoj ozbiljnosti.

Infekcije i infestacije

Vrlo rijetko: pustulozni osip

Poremećaji imunološkog sustava

Vrlo rijetko: angioedem, preosjetljivost (uključujući urtikariju)

Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja

Vrlo rijetko: astma

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Često: dermatitis (uključujući kontaktni dermatitis), osip, eritem, ekcem, svrbež Rijetko: bulozni dermatitis

Vrlo rijetko: reakcija fotoosjetljivosti

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Znakovi i simptomi

Zbog niske sistemske apsorpcije topikalno primijenjenog diklofenaka, predoziranje je vrlo malo vjerojatno.

Međutim, ako se Voltaren Emulgel proguta (1 tuba od 50 g sadrži količinu koja odgovara 1 g diklofenaknatrija), mogu se očekivati nuspojave slične onima opaženim kod predoziranja Voltaren tabletama.

Liječenje

U slučaju nehotičnog gutanja koje dovodi do značajnih sistemskih nuspojava potrebno je primijeniti opće terapijske mjere koje se obično primjenjuju u slučaju trovanja nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Daljnje zbrinjavanje provodi se kako je klinički indicirano ili prema preporukama nacionalnog centra za kontrolu trovanja.

Farmakoterapijska skupina: Lokalni pripravci protiv boli u zglobovima i mišićima; Nesteroidni protuupalni pripravci

ATK oznaka: M02AA15

Mehanizam djelovanja i farmakodinamički učinci

Diklofenak je potentan nesteroidni protuupalni lijek (NSAID) s učinkovitim analgetskim, protuupalnim i antipiretskim svojstvima. Diklofenak svoje djelovanje ostvaruje primarno inhibicijom sinteze prostaglandina, preferirano putem ciklooksigenaze 2 (COX-2).

Voltaren Emulgel je protuupalni i analgetski pripravak namijenjen topikalnoj primjeni. Kod upale i boli traumatskog ili reumatskog porijekla, Voltaren Emulgel ublažava bol, smanjuje oticanje, poboljšava pokretljivost bolesnika i skraćuje vrijeme do povratka normalne funkcije.

U jednom ispitivanju iščašenja gležnja (VOPO-P-307) Voltaren Emulgel djelotvorno je i brzo ublažio bol: dva dana nakon početka liječenja, kod bolesnika liječenih Voltaren Emulgel 20 mg/g gelom došlo je do smanjenja boli pri pokretu od 32 mm, dok je u placebo grupi smanjenje bilo 18 mm (p<0,0001). Bol pri pokretu nakon četiri dana, što je bila primarna završna točka ispitivanja, smanjila se u bolesnika koji su primjenjivali Voltaren Emulgel za 49 mm na vizualnoj analognoj skali (VAS) od 100 mm, u usporedbi s 25 mm, opaženog u skupini koja je primala placebo. Voltaren Emulgel je statistički značajno superioran u djelovanju, u usporedbi s placebom (p<0,0001).

Voltaren Emulgel bio je djelotvoran i u liječenju oticanja. Sedam dana od početka liječenja prosječna razlika u oticanju između ozlijeđenog i kontralateralnog gležnja iznosila je 0,3 cm kod primjene lijeka Voltaren Emulgel, za razliku od 0,9 cm kod primjene placeba (p<0,0001).

Dodatni dokazi djelotvornosti lijeka Voltaren Emulgel očituju se u srednjem vremenu do 50%-tnog smanjenja boli pri pokretu, koje je iznosilo 4 dana u skupini koja je primjenjivala lijek Voltaren Emulgel nasuprot 8 dana u skupini koja je primjenjivala placebo (p<0,0001). Srednje vrijeme do VAS- rezultata od 30 mm ili manje za bol pri pokretu iznosilo je 4 dana u obje skupine koje su primjenjivale aktivno liječenje nasuprot 9 dana u skupini koja je primjenjivala placebo (p<0,0001). Liječenje lijekom Voltaren Emulgel time je ubrzalo cijeljenje za 4 ili više dana.

Ispitivanjem VOPO-P-307 također se procjenjivalo zadovoljstvo bolesnika kod kojih je liječena bol uslijed uganuća gležnja. Petog dana je 84% ispitanika koji su nanosili Voltaren Emulgel ocijenilo svoje zadovoljstvo liječenjem kao dobro, vrlo dobro ili odlično, u usporedbi sa samo 23% ispitanika u skupini koja je primjenjivala placebo (p<0,0001).

U post-hoc analizi, ukupna populacija ispitanika s uganućem gležnja stupnja I ili II bila je kategorizirana u skupinu s početnim rezultatom za bol pri pokretu većim ili manjim od 80 mm na ljestvici VAS, a djelotvornost je ispitana u svakoj skupini. Četiri dana od početka liječenja, Voltaren Emulgel bio je značajno bolji od placeba u smanjivanju boli pri pokretu kako u bolesnika s početnom boli od ≥80 mm (Voltaren Emulgel 56,4 mm; placebo 27,2 mm; p<0,0001), tako i u bolesnika s početnom boli <80 mm (Voltaren Emulgel 44,1 mm; placebo 25 mm; p<0,0001) na primarnoj završnoj točki djelotvornosti.

Zbog vodeno-alkoholne podloge, gel također ima umirujući učinak i učinak hlađenja.

Apsorpcija

Količina diklofenaka koji se apsorbira putem kože proporcionalna je veličini liječene površine i ovisi kako o ukupnoj primijenjenoj dozi, tako i o stupnju hidracije kože. Nakon topikalne primjene na približno 400 cm ² kože, opseg sistemske izloženosti, određene prema koncentraciji lijeka Voltaren Emulgel 20 mg/g gel (primijenjenog 2 puta na dan) u plazmi, odgovarao je opsegu sistemske izloženosti 1,16%-tnom diklofenaku (primijenjenom 4 puta na dan). Relativna bioraspoloživost diklofenaka (AUC omjer) iz lijeka Voltaren Emulgel 20 mg/g gel u usporedbi s tabletom iznosila je 4,5% sedmog dana (za ekvivalentnu dozu diklofenaknatrija). Vlagopropusni i vodopropusni zavoji nisu promijenili apsorpciju.

Distribucija

Koncentracije diklofenaka mjerene su u plazmi, sinovijalnom tkivu i sinovijalnoj tekućini nakon topikalne primjene diklofenaka na zglobove šake i koljena. Najveća koncentracija u plazmi bila je

približno 100 puta niža nego nakon peroralne primjene iste količine diklofenaka. 99,7% diklofenaka vezano je za serumske proteine, uglavnom albumin (99,4%).

Diklofenak se nakuplja u koži koja djeluje kao spremnik iz kojeg se lijek postepeno oslobađa u tkiva ispod kože. Odatle se diklofenak prvenstveno distribuira i zadržava u dubokim upaljenim tkivima (kao što je zglob), radije nego u krvotoku. Diklofenak se može pronaći u koncentracijama i do nekoliko puta većim nego u plazmi.

Biotransformacija

Biotransformacija diklofenaka uključuje jednostruku ili višestruku hidroksilaciju nakon čega slijedi glukuronidacija te djelomičnu glukuronidaciju cjelovite molekule.

Eliminacija

Ukupni sistemski klirens diklofenaka iz plazme je 263±56 ml/min. Krajnje poluvrijeme eliminacije u plazmi iznosi 12 sati. Četiri metabolita, uključujući dva aktivna, također imaju kratko poluvrijeme eliminacije u plazmi; od 1 do 3 sata. Metabolit 3'-hidroksi-4'-metoksi-diklofenak ima dulje poluvrijeme eliminacije, ali je praktički neaktivan. Diklofenak i njegovi metaboliti uglavnom se izlučuju urinom.

Posebne populacije

Oštećenje funkcije bubrega i jetre

Ne treba očekivati nakupljanje diklofenaka i njegovih metabolita u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega. U bolesnika s kroničnim hepatitisom ili nedekompenziranom cirozom, kinetika i metabolizam diklofenaka isti su kao i u bolesnika koji nemaju bolesti jetre.