Pedea

• Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima;
• Infekcija koja ugrožava život;
• Aktivno krvarenje, osobito intrakranijalno ili gastrointestinalno krvarenje;
• Trombocitopenija ili poremećaj zgrušavanja;
• Značajno oštećenje bubrežne funkcije;
• Prirođena bolest srca kod koje je postojanje otvorenog arterijskog duktusa neophodno za zadovoljavajuće održavanje plućnog ili sistemskog protoka krvi (npr. kod atrezije plućne arterije, teška tetralogija Fallot, teška koarktacija aorte);
• Nekrotizirajući enterokolitis ili sumnja na njega.

Prije primjene lijeka Pedea potrebno je napraviti pregled srca ultrazvukom s ciljem otkrivanja hemodinamijski značajnog otvorenog arterijskog duktusa te isključenja pulmonalne hipertenzije i prirođene bolesti srca ovisne o arterijskom duktusu.

Kako je profilaktička primjena u prva 3 dana života (počevši unutar prvih 6 sati od rođenja) u nedonoščadi gestacijske dobi manje od 28 tjedana bila povezana s većom učestalosti plućnih i bubrežnih nuspojava, Pedea se ne smije primjenjivati u profilaktičke svrhe u bilo kojoj gestacijskoj dobi. Posebice, teška hipoksemija s pulmonalnom hipertenzijom zabilježena je u troje dojenčadi tijekom prvog sata nakon prve injekcije, a stanje se normaliziralo u roku od 30 minuta od početka terapije inhalacijom dušikovog oksida.

Ako se hipoksemija pojavi tijekom ili nakon infuzije lijeka Pedea, posebnu pažnju treba obratiti na plućni tlak.

Kako su rezultati in vitro ispitivanja pokazali da ibuprofen istiskuje bilirubin s njegovog veznog mjesta na albuminu, rizik od encefalopatije uzrokovane bilirubinom u nedonoščadi može biti povećan. Stoga se ibuprofen ne smije primijeniti u nedonoščadi sa značajno povišenom razinom bilirubina.

Kao nesteroidni protuupalni lijek (NSAIL), ibuprofen može prikriti uobičajene znakove i simptome infekcije. Pedea se stoga u prisustvu infekcije mora primijeniti s oprezom (također vidjeti diokontraindikacije).

Lijek Pedea treba pažljivo primijeniti da se izbjegne ekstravazacija i posljedična iritacija okolnog tkiva.

S obzirom na to da ibuprofen može inhibirati agregaciju trombocita, treba obratiti pažnju na znakove krvarenja u nedonoščadi.

Budući da ibuprofen može smanjiti klirens aminoglikozida, tijekom njihove istodobne primjene s ibuprofenom preporučuje se strogo praćenje njihove razine u serumu.

Preporučuje se pažljivo praćenje bubrežne i probavne funkcije. Teške kožne reakcije

Ozbiljne kožne reakcije, neke od njih i sa smrtnim ishodom, uključujući eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu, rijetko su prijavljene povezano s primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL). Čini se kako je najveći rizik pojave ovih reakcija na samom početku terapije, a reakcije su u većini slučajeva nastupile tijekom prvog mjeseca liječenja. Akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (AGEP) i reakcija na lijek

s eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS sindrom [engl. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms]) prijavljene su povezano s liječenjem lijekovima koji sadrže ibuprofen. Liječenje ibuprofenom potrebno je prekinuti pri prvoj pojavi znakova i simptoma teških kožnih reakcija, poput kožnog osipa, mukoznih lezija ili bilo kojeg drugog znaka preosjetljivosti.

U nedonoščadi gestacijske dobi manjoj od 27 tjedana, pokazalo se da je stopa zatvaranja arterijskog duktusa (33 do 50 %) mala pri primjeni lijeka u preporučenim dozama.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (15 mg) natrija u 2 ml, tj. zanemarive količine natrija.

Ne preporučuje se istodobna primjena lijeka Pedea sa sljedećim lijekovima:

• diureticima: ibuprofen može smanjiti učinak diuretika; diuretici mogu povećati rizik od nefrotoksičnosti NSAIL-ova u dehidriranih bolesnika.
• antikoagulansima: ibuprofen može pojačati učinak antikoagulansa i povećati rizik od krvarenja.
• kortikosteroidima: ibuprofen može povećati rizik od gastrointestinalnog krvarenja.
• dušikovim oksidom: kako oba lijeka inhibiraju funkciju trombocita, njihova istodobna primjena teoretski može povećati rizik od krvarenja.
• ostalim NSAIL-ovima: ne preporučuje se istodobna primjena ibuprofena s ostalim NSAIL-ovima zbog povećanog rizika od nuspojava.
• aminoglikozidima: kako ibuprofen može smanjiti klirens aminoglikozida, njihovom istodobnom primjenom povećava se rizik od nefrotoksičnosti i ototoksičnosti

Nije primjenjivo.

Nije primjenjivo.

Trenutno su dostupni podaci o oko 1000 nedonoščadi što iz literature što iz kliničkih ispitivanja s lijekom Pedea. Uzročnu povezanost zabilježenih štetnih događaja u nedonoščadi teško je utvrditi s obzirom da oni mogu biti hemodinamske posljedice otvorenog arterijskog duktusa kao i izravni učinci ibuprofena.

U nastavku se navode zabilježene nuspojave prema organskim sustavima i učestalosti. Učestalost je definirana prema sljedećim pravilima: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10) te manje često

(≥ 1/1000 i < 1/100). Unutar svake skupine učestalosti, nuspojave su prikazane od ozbiljnijih prema manje ozbiljnima.

* vidjeti niže

U kliničkom ispitivanju liječenja u koje je bilo uključeno 175 nedonoščadi gestacijske dobi manje od 35 tjedana, incidencija bronhopulmonalne displazije sa 36 tjedana nakon začeća bila je 13/81 (16 %) pri primjeni indometacina u usporedbi s 23/94 (24 %) pri primjeni ibuprofena.

U kliničkom ispitivanju gdje je lijek Pedea primjenjivan profilaktički tijekom prvih 6 sati života, teška hipoksemija sa pulmonalnom hipertenzijom prijavljena je u troje nedonoščadi s manje od 28 tjedana gestacije. Ova nuspojava se javila unutar jednog sata od prve infuzije i povukla se unutar 30 minuta nakon inhalacije dušikovog oksida. Postoje i poslijemarketinški izvještaji o pulmonarnoj hipertenziji kada je lijek Pedea primijenjen nedonoščadi u terapijskim indikacijama.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Do sada nije prijavljen niti jedan slučaj predoziranja ibuprofenom, primijenjenim intravenski u nedonoščadi.

Međutim, predoziranje je opisano u dojenčadi i djece u kojih je ibuprofen bio primijenjen peroralno. Uočeni su depresija središnjeg živčanog sustava, napadaji, gastrointestinalni poremećaji, bradikardija, hipotenzija, apneja, poremećaj funkcije bubrega i hematurija.

Izrazito visoke doze ibuprofena (više od 1000 mg/kg) izazvale su komu, metaboličku acidozu, i prolaznu bubrežnu insuficijenciju. Svi bolesnici su se oporavili uz uobičajenu terapiju. Zabilježen je samo jedan smrtni slučaj: nakon predoziranja s 469 mg/kg, 16-mjesečno dijete je razvilo apneju s napadajima te aspiracijsku pneumoniju sa smrtnim ishodom.

Liječenje predoziranja ibuprofenom je prvenstveno potporno.

Produljena primjena doza većih od preporučenih ili predoziranje mogu dovesti do renalne tubularne

acidoze i hipokalijemije.

Farmakoterapijska skupina: ostali lijekovi s učinkom na srce, ATK oznaka: C01EB16

Ibuprofen je NSAIL s protuupalnim, analgetskim i antipiretskim učinkom. Ibuprofen je racemična smjesa S(+) i R(-) enantiomera. In vivo i in vitro studije pokazale su da je S(+) izomer odgovoran za kliničku aktivnost. Ibuprofen je neselektivni inhibitor ciklooksigenaze, s posljedičnom inhibicijom sinteze prostaglandina.

Kako su prostaglandini povezani s održavanjem arterijskog duktusa otvorenim nakon poroda, vjeruje se da je inhibicija sinteze prostaglandina glavni mehanizam djelovanja ibuprofena u ovoj indikaciji.

U ispitivanju učinka lijeka u ovisnosti o dozi koje je uključilo 40 nedonoščadi, stopa zatvaranja arterijskog duktusa pri doziranju od 10-5-5 mg/kg bila je 75 % (6/8) u nedonoščadi gestacijske dobi 27 – 29 tjedana i 33 % (2/6) u nedonoščadi gestacijske dobi 24 – 26 tjedana.

Profilaktička primjena lijeka Pedea u prva 3 dana života (počevši unutar 6 sati od poroda) u nedonoščadi gestacijske dobi manje od 28 tjedana, bila je povezana s većom incidencijom zatajenja

bubrega i respiratornih nuspojava, uključujući hipoksiju, plućnu hipertenziju, plućno krvarenje, u usporedbi s primjenom radi liječenja. Obrnuto, profilaktička primjena lijeka Pedea bila je povezana s manjom incidencijom neonatalnog intraventrikularnog krvarenja III – IV stupnja te kirurškog podvezivanja duktusa.

Distribucija

Iako je velika varijabilnost primijećena u populaciji nedonoščadi, vršna koncentracija u plazmi je izmjerena oko 35 – 40 mg/l nakon primjene prve doze od 10 mg/kg kao i nakon zadnje doze održavanja, bez obzira na gestacijsku i postnatalnu dob. Ostatne koncentracije su oko 10 – 15 mg/l 24 sata nakon zadnje doze od 5 mg/kg.

Koncentracije S-enantiomera u plazmi mnogo su više od koncentracija R-enantiomera, što odražava brzu kiralnu inverziju R- u S-formu u omjerima sličnim onima u odraslih (oko 60 %).

Prividni volumen distribucije je 200 ml/kg (62 do 350 prema različitim ispitivanjima). Središnji volumen distribucije može ovisiti o statusu duktusa i opadati kako se duktus zatvara.

ln vitro ispitivanja nagoviještaju da je, slično kao i ostali NSAIL-ovi, ibuprofen u visokoj mjeri vezan za albumin u plazmi, iako se čini da je to znatno manje (95 %) u usporedbi s vezanjem u plazmi odraslih (99 %). Ibuprofen se natječe s bilirubinom za vezanje na albumine u serumu novorođenčeta, a kao posljedica, kod visoke koncentracije ibuprofena može doći do porasta slobodnog bilirubina.

Eliminacija

Brzina eliminacije je značajno niža u odnosu na izlučivanje u starije djece i odraslih, s procijenjenim poluvremenom eliminacije od približno 30 sati (16 – 43). Klirens oba enantiomera raste s gestacijskom dobi, barem između 24 do 28 tjedna.

Farmakokinetički/farmakodinamički odnos

U nedonoščadi ibuprofen značajno smanjuje koncentraciju prostaglandina i njihovih metabolita u plazmi, osobito PGE2 i 6-keto-PGF-1-alfa. Niske razine su se održale i do 72 sata u novorođenčadi koja je primila 3 doze ibuprofena, dok se naknadno povećanje koncentracije opazilo 72 sata nakon primjene samo 1 doze ibuprofena.