Osnovna lista
Ova stranica sadrži javno dostupne informacije o lijeku Tramal. Možete provjeriti dostupna pakiranja, HZZO status, doziranje i regulatorne dokumente prikazane na ovoj stranici.
R — Na recept
6
Zamjene i paralele: 5
Uvjeti propisivanja (HZZO)
Tko može propisati
Može propisati svaki liječnik.
Lista
Osnovna lista
HZZO indikacije i smjernice
Za ovaj lijek nema posebnih HZZO indikacija ni zabilježenih smjernica.
Pakiranja i doplate
| Pakiranje / doza | Lista | R / RS |
|---|---|---|
amp. 5x100 mg/2 ml | Osnovna lista | — |
amp. 5x50 mg/ml | Osnovna lista | — |
caps. 20x50 mg | Osnovna lista | R |
caps. 50x50 mg | Osnovna lista | R |
kapi, oralne, boč. 1x10 ml (100 mg/ml) | Osnovna lista | R |
kapi, oralne,boč. 1x96 ml (100 mg/ml) | Osnovna lista | R |
amp. 5x100 mg/2 ml
Osnovna lista
amp. 5x50 mg/ml
Osnovna lista
caps. 20x50 mg
ROsnovna lista
caps. 50x50 mg
ROsnovna lista
kapi, oralne, boč. 1x10 ml (100 mg/ml)
ROsnovna lista
kapi, oralne,boč. 1x96 ml (100 mg/ml)
ROsnovna lista
Indikacije
Indikacije
Liječenje srednje jake do jake boli.
Doziranje i način primjene
Doziranje i način primjene
Doziranje
Dozu treba individualno prilagoditi intenzitetu boli i osjetljivosti bolesnika. Općenito, potrebno je odabrati najnižu djelotvornu dozu za ublažavanje boli.
Dnevna doza od 400 mg tramadolklorida se ne smije prekoračiti osim u specifičnim kliničkim okolnostima (bolovi kod tumora i jaki postoperativni bolovi).
Ukoliko nije drugačije propisano, Tramal otopina za injekciju/infuziju se daje na sljedeći način:
Odrasli i adolescenti stariji od 12 godina
Tablica 1
| Dozirni oblik | Pojedinačna doza | Maksimalna dnevna doza |
| Tramal 50 mgotopina za injekciju/infuziju | 50-100 mgsvakih 4-6 sati(1-2 ampule) | 400 mg(do 8 ampula) |
| Tramal 100 mgotopina za injekciju/infuziju | 100 mgsvakih 4-6 sati(1 ampula) | 400 mg(do 4 ampule) |
Kod srednje jake boli daje se 1 ml Tramal otopine za injekciju/infuziju (odgovara 50 mg tramadolklorida). Ako 30-60 minuta nakon primjene jednokratne doze od 50 mg tramadola bol
ne popusti i ne postigne se zadovoljavajući analgetski učinak, može se dati druga jednokratna doza od 50 mg.
Ako u slučaju jake boli postoji vjerojatnost da će biti potrebna veća doza, kao početna doza mogu se jednokratno primijeniti 2 ml Tramal otopine za injekciju/infuziju (odgovara 100 mg tramadolklorida).
Ovisno o intenzitetu boli, učinak traje između 4 i 6 sati.
U liječenju jakih postoperativnih bolova, kada bol treba odmah ukloniti, u prvim se satima mogu pokazati potrebnim čak i veće doze. Doze koje se primjenjuju tijekom 24 sata, obično nisu više od doza koje se primjenjuju tijekom konvencionalnog liječenja.
Stariji bolesnici
Obično nije potrebno prilagođavati dozu u bolesnika do 75 godina starosti u kojih se klinički ne manifestira insuficijencija jetre ili bubrega.
U starijih bolesnika čija dob prelazi 75 godina, eliminacija može biti produljena. Zbog toga se, ukoliko je potrebno, trebaju povećati intervali između doza, sukladno potrebama bolesnika.
Bolesnici s bubrežnom insuficijencijom/na dijalizi i oštećenjem jetre
U bolesnika s bubrežnom i/ili jetrenom insuficijencijom eliminacija tramadola je odgođena. Kod takvih bolesnika treba pažljivo razmotriti povećanje intervala između doza, sukladno potrebama bolesnika. Tramal se ne smije davati bolesnicima s teškom insuficijencijom bubrega i/ili jetre.
Pedijatrijska populacija
Tramal otopina za injekciju/infuziju ne smije se primjenjivati kod djece mlađe od 1 godine.
Djeci u dobi od 1 do 11 godina daje se pojedinačna doza od 1-2 mg tramadolklorida po kilogramu tjelesne mase. Potrebno je odabrati najnižu djelotvornu dozu. Dnevna doza od 8 mg tramadolklorida po kg tjelesne mase ili 400 mg tramadolklorida, koja god da je niža, ne smije se prekoračiti.
U tu svrhu, Tramal 50 mg otopina za injekciju/infuziju ili Tramal 100 mg otopina za injekciju/infuziju se razrijedi u vodi za injekcije.
Za upute o razrjeđivanju lijeka prije primjene vidjeti dio 6.6. Način primjene
Tramal otopina za injekciju/infuziju se može primijeniti intravenskom injekcijom ili infuzijom,
intramuskularno ili subkutano.
Otopinu treba injicirati lagano intravenozno, tj. 1 ml Tramal otopine za injekciju/infuziju (ekvivalentno 50 mg tramadolklorida) po minuti ili razrijediti u infuzijskoj otopini, te infundirati.
Za upute o razrjeđivanju lijeka prije primjene vidjeti dio 6.6. Ciljevi liječenja i prekid liječenja
Prije početka liječenja lijekom Tramal otopina za injekciju/infuziju, potrebno je s bolesnikom dogovoriti strategiju liječenja, uključujući trajanje liječenja i ciljeve liječenja te plan završetka liječenja, u skladu sa smjernicama za liječenje boli. Tijekom liječenja potreban je čest kontakt između liječnika i bolesnika kako bi se procijenila potreba za nastavkom liječenja, razmotrio prekid liječenja i prilagodilo doziranje ako je potrebno. Kada bolesniku više nije potrebna terapija tramadolom, može biti preporučljivo postupno smanjivati dozu kako bi se spriječili simptomi ustezanja. U nedostatku odgovarajuće kontrole boli, potrebno je razmotriti moguću pojavu hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti.
Trajanje primjene
Tramal se ne smije ni pod kojim okolnostima davati duže nego što je to apsolutno potrebno. Ukoliko je potrebna dugotrajna terapija boli obzirom na vrstu i ozbiljnost bolesti moraju se u redovitim i kratkim vremenskim razmacima provoditi pažljive i redovite kontrole (uz prekide liječenja, ako je potrebno) kojima se utvrđuje je li potrebno i u kojem vremenskom razmaku daljnje liječenje Tramalom.
Zamjene i paralele
Zamjene i paralele
Lumidol
tramadol
Nositelj: Belupo d.d.
Ista djelatna tvarBez doplateOsnovna lista
amp. 5x100 mg/2 ml
amp. 5x50 mg/ml
caps. 20x50 mg
kapi, oralne, boč. 1x10 ml (100 mg/ml)
Lumidol retard
tramadol
Nositelj: Belupo d.d.
Ista djelatna tvarBez doplateOsnovna lista
tbl. 30x200 mg
tbl. s prod. oslob. 30x100 mg
tbl. s prod. oslob. 50x100 mg
Tramadol Krka
tramadol
Nositelj: KRKA-FARMA d.o.o.
Ista djelatna tvarBez doplateOsnovna lista
amp. 5x100 mg/2 ml
amp. 5x50 mg/ml
caps. tvrda 20x50 mg
Tramadolor retard
tramadol
Nositelj: Sandoz d.o.o.
Ista djelatna tvarBez doplateViše prezentacija
tbl. s prod. oslob. 30x100 mg
tbl. s prod. oslob. 30x150 mg
tbl. s prod. oslob. 30x200 mg
Tramal retard
tramadol
Nositelj: STADA d.o.o.
Ista djelatna tvarBez doplateOsnovna lista
tbl. film obl. 30x100 mg
tbl. film obl. 30x150 mg
tbl. film obl. 30x200 mg
tbl. film obl. 30x50 mg
Prikaz ne znači da se lijek može samostalno zamijeniti. Zamjena ovisi o propisanoj jačini, farmaceutskom obliku, dostupnosti, HZZO uvjetima i odluci liječnika ili ljekarnika.
Sigurnost primjene
Kontraindikacije
Tramal je kontraindiciran:
- u slučaju preosjetljivosti na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima
- u akutnoj intoksikaciji alkoholom, hipnoticima, analgeticima, opioidima ili drugim psihotropnim lijekovima
- u bolesnika koji se liječe MAO-inhibitorima ili koji su ih uzimali u posljednjih 14 dana
- u bolesnika u kojih epilepsija nije adekvatno kontrolirana lijekovima
- u liječenju sindroma ustezanja izazvanog narkoticima.
Posebna upozorenja i mjere opreza
Tramal se ne smije davati bolesnicima s teškom insuficijencijom bubrega i/ili jetre.
Tramal se smije upotrebljavati samo uz poseban oprez u bolesnika koji su ovisni o opioidima, u bolesnika s povredom glave, u šoku, s promijenjenim stanjem svijesti nepoznata uzroka, poremećajima koji zahvaćaju dišni centar ili dišnu funkciju, u slučaju povećanog intrakranijalnog tlaka.
U bolesnika koji su osjetljivi na opijate, Tramal se smije upotrebljavati samo uz oprez.
Kod bolesnika s respiratornom depresijom ili onih koji u isto vrijeme uzimaju lijekove koji uzrokuju depresiju središnjeg živčanog sustava, ili ako je preporučena maksimalna doza značajno prekoračena, liječenje se treba provoditi uz oprez budući se pod tim uvjetima respiratorna depresija ne može isključiti.
Zabilježeni su slučajevi konvulzija u bolesnika koji su primali tramadol u preporučenim dozama. Rizik se može povećati ako se prekorači preporučena maksimalna dnevna doza (400 mg). Dodatno, tramadol može povećati rizik od napadaja u bolesnika koji uzimaju drugi lijek koji snižava prag napadaja. Osobe koje boluju od epilepsije, ili osobe koje su sklone napadajima, smiju se liječiti tramadolom samo ako je to neophodno.
Tolerancija i poremećaj uporabe opioida (zlouporaba i ovisnost)
Tolerancija, fizička i psihička ovisnost te poremećaj uporabe opioida (engl. opioid use disorder, OUD) mogu se razviti nakon ponavljane primjene opioida kao što je Tramal otopina za injekciju/infuziju. Ponavljana primjena lijeka Tramal otopina za injekciju/infuziju može dovesti do poremećaja uporabe opioida (OUD). Viša doza i dulje trajanje liječenja opioidom mogu povećati rizik od razvoja OUD-a. Zlouporaba ili namjerna pogrešna primjena lijeka Tramal otopina za injekciju/infuziju može dovesti do predoziranja i/ili smrti. Rizik od razvoja OUD-a povećan je u bolesnika s osobnom ili obiteljskom (roditelji ili braća i sestre) anamnezom poremećaja uporabe psihoaktivnih tvari (uključujući poremećaj uzimanja alkohola), u trenutačnih korisnika duhana ili u bolesnika s osobnom anamnezom drugih poremećaja mentalnog zdravlja (npr. velika depresija, anksioznost i poremećaji osobnosti).
Prije početka liječenja lijekom Tramal otopina za injekciju/infuziju i tijekom liječenja potrebno je s bolesnikom dogovoriti ciljeve liječenja i plan završetka liječenja. Također, prije i tijekom liječenja bolesnika je potrebno upoznati s rizicima i znakovima OUD-a. Ako se ti znakovi pojave, bolesnike je potrebno savjetovati da se obrate svom liječniku.
Bolesnike je potrebno pratiti radi moguće pojave znakova ponašanja povezanog s traženjem lijeka (npr. preuranjeni zahtjevi za novim izdavanjem lijeka). To uključuje provjeru istodobno uzimanih opioida i psihoaktivnih lijekova (kao što su benzodiazepini). Za bolesnike sa znakovima i simptomima OUD-a potrebno je razmotriti savjetovanje sa specijalistom za ovisnosti.
Ako bolesniku više nije potrebna terapija tramadolom, savjetuje se postepeno smanjivanje doze kako bi se spriječili simptomi ustezanja.
Tramadol nije prikladan kao zamjena u liječenju bolesnika koji su ovisni o opioidima. Iako je opioidni agonist, tramadol ne može potisnuti simptome prestanka uzimanja morfina.
Rizici od istodobne primjene sedativnih lijekova kao što su benzodiazepini ili lijekovi srodni benzodiazepinima
Istodobna primjena lijeka Tramal i sedativnih lijekova kao što su benzodiazepini ili lijekovi srodni benzodiazepinima može rezultirati sedacijom, respiratornom depresijom, komom i smrću. Zbog tih rizika, istodobno propisivanje s takvim sedativnim lijekovima treba biti rezervirano za bolesnike kod kojih nisu moguće druge mogućnosti liječenja. Ako je donesena odluka o istodobnom propisivanju lijeka Tramal sa sedativnim lijekovima, treba primjenjivati najnižu učinkovitu dozu, a trajanje liječenja treba biti što je kraće moguće.
Bolesnike treba pažljivo nadzirati zbog pojave znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U tom pogledu strogo se preporučuje informirati bolesnike i njihove njegovatelje kako bi bili svjesni tih simptoma.
Poremećaji disanja povezani sa spavanjem
Opioidi mogu izazvati poremećaje disanja povezane sa spavanjem uključujući centralnu apneju u spavanju (engl. central sleep apnea, CSA) i hipoksemiju povezanu sa spavanjem. Primjena opioida može povećati rizik od CSA-a ovisno o dozi. U bolesnika u kojih se javi CSA, razmotrite smanjenje ukupne doze opioida.
Serotoninski sindrom
Serotoninski sindrom, bolest potencijalno opasna po život, prijavljen je u bolesnika koji su primali tramadol u kombinaciji s drugim serotonergičkim agensima ili tramadol kao monoterapiju.
Ako je klinički opravdano istodobno liječenje drugim serotonergičkim agensima, savjetuje se pažljivo praćenje bolesnika, posebno prilikom početka liječenja i povećanja doze.
Simptomi serotoninskog sindroma mogu uključivati promjene mentalnog stanja, autonomnu nestabilnost, neuromišićne abnormalnosti i/ili gastrointestinalne simptome.
Ako se sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije, ovisno o ozbiljnosti simptoma. Prekid liječenja serotonergičkim lijekovima obično dovodi do brzog poboljšanja stanja.
Adrenalna insuficijencija
Opioidni analgetici mogu ponekad uzrokovati reverzibilnu adrenalnu insuficijenciju zbog koje je potrebno praćenje bolesnika i nadomjesna terapija glukokortikoidima. Simptomi akutne ili
kronične adrenalne insuficijencije mogu uključivati npr. jaku bol u abdomenu, mučninu i povraćanje, nizak krvni tlak, izrazit umor, smanjen apetit i gubitak težine.
Metabolizam putem CYP2D6
Tramadol se metabolizira putem jetrenog enzima CYP2D6. Ako bolesnik ima manjak ili potpuni nedostatak ovog enzima, možda neće biti moguće postići odgovarajući analgetski učinak. Procjene ukazuju da do 7% bjelačke populacije može imati ovu deficijenciju. Međutim, ako je bolesnik vrlo brzi metabolizator, čak i kod uobičajeno propisivanih doza postoji rizik od razvoja nuspojava opioidne toksičnosti.
Opći simptomi opioidne toksičnosti uključuju konfuziju, somnolenciju, plitko disanje, sužene zjenice, mučninu, povraćanje, konstipaciju i gubitak apetita. U teškim slučajevima to može uključivati cirkulatornu i respiratornu depresiju koje mogu ugrožavati život i u vrlo rijetkim slučajevima biti smrtonosne.
Procjene prevalencije vrlo brzih metabolizatora u različitim populacijama sažete su u nastavku:
Populacija Prevalencija %
afrička/etiopska 29%
afroamerička 3,4% do 6,5%
azijska 1,2% do 2%
bjelačka 3,6% do 6,5%
grčka 6,0%
mađarska 1,9%
sjevernoeuropska 1% do 2%
Postoperativna primjena u djece
U objavljenoj literaturi prijavljeni su slučajevi postoperativne primjene tramadola u djece nakon tonzilektomije i/ili adenoidektomije zbog opstruktivne apneje u snu koja je dovela do rijetkih, ali po život opasnih nuspojava. Potreban je izniman oprez pri primjeni tramadola za ublažavanje postoperativne boli u djece, te je potrebno pomno pratiti pojavu simptoma opioidne toksičnosti, uključujući respiratornu depresiju.
Djeca s kompromitiranom respiratornom funkcijom
Ne preporučuje se primjena tramadola u djece u koje postoji mogućnost kompromitirane respiratorne funkcije, uključujući neuromuskularne poremećaje, teška srčana ili respiratorna stanja, infekcije gornjih dišnih putova ili pluća, višestruke traume ili opsežne kirurške zahvate. Ovi čimbenici mogu pogoršati simptome opioidne toksičnosti.
Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmola (23 mg) natrija po 1 ml, tj. zanemarive količine natrija.
Interakcije
Tramal se ne smije kombinirati s MAO-inhibitorima.
U slučaju prethodnog liječenja MAO-inhibitorima i to u razdoblju od 14 dana prije uporabe opioida petidina, zapaženo je po život opasno djelovanje na središnji živčani sustav te respiratornu i kardiovaskularnu funkciju. Iste se interakcije s MAO-inhibitorima ne mogu isključiti tijekom liječenja tramadolom.
Istodobnom primjenom tramadola s drugim lijekovima koji uzrokuju depresiju središnjeg živčanog sustava, uključujući alkohol, može se pojačati učinak na središnji živčani sustav. Istodobna primjena tramadola s gabapentinoidima (gabapentin i pregabalin) može dovesti do respiratorne depresije, hipotenzije, duboke sedacije, kome ili smrti.
Rezultati farmakokinetičkih ispitivanja, koja su do sada provedena, pokazali su da nakon istodobne ili prethodne primjene cimetidina (inhibitor enzima) nije vjerojatan nastanak klinički
relevantnih interakcija. Istodobna ili prethodna primjena karbamazepina (induktor enzima) može smanjiti analgetski učinak i smanjiti trajanje djelovanja.
Tramadol može izazvati konvulzije i povećati potencijal selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI), selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI), tricikličkih antidepresiva, antipsihotika i drugih lijekova koji snižavaju prag napadaja (kao bupropion, mirtazapin, tetrahidrokanabinol) za izazivanje konvulzija.
Nije preporučljivo kombinirati tramadol s mješovitim agonistima/antagonistima (npr. buprenorfinom, nalbufinom, pentazocinom) jer se u takvim okolnostima teoretski može smanjiti analgetski učinak čistoga agonista.
Istodobna terapijska primjena tramadola i serotonergičkih lijekova, kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), inhibitori ponovnog unosa serotonina- norepinefrina (SNRI), inhibitori MAO, triciklički antidepresivi i mirtazapin, može prouzročiti serotoninski sindrom, stanje potencijalno opasno po život.
Serotoninski sindrom je vjerojatan kada se primijeti jedno od sljedećeg:
- Spontani klonus
- Inducibilni ili očni klonus s uznemirenošću ili dijaforezom,
- Tremor i hiperrefleksija
- Hipertonija i tjelesna temperatura >38°C i inducibilni ili očni klonus.
Prestanak uzimanja serotoninergičnih lijekova obično brzo donosi poboljšanje. Primjena lijekova ovisi o prirodi i težini simptoma.
Potreban je oprez tijekom istodobnog liječenja tramadolom i derivatima kumarina (npr. varfarinom), jer je zabilježeno da je u nekih bolesnika došlo do povećanja vrijednosti INR, praćeno značajnim krvarenjem i ekhimozama.
Drugi lijekovi za koje se zna da inhibiraju CYP3A4, kao što su ketokonazol i eritromicin, mogu inhibirati metabolizam tramadola (N-demetilacija), a vjerojatno i metabolizam aktivnog O- demetiliranog metabolita. Klinička važnost takve interakcije nije poznata.
U ograničenome broju ispitivanja, nakon predoperativne ili postoperativne primjene antiemetika ondansetrona (antagonista 5-HT3 receptora) zabilježena je povećana potreba za tramadolom kod bolesnika s postoperativnom boli.
Lijekovi sa sedativnim djelovanjem poput benzodiazepina ili srodnih lijekova
Istodobna primjena opioida i sedativnih lijekova poput benzodiazepina ili srodnih lijekova povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog aditivnog depresorskog učinka na središnji živčani sustav. Dozu i trajanje istodobnog liječenja treba ograničiti
Trudnoća i dojenje
Trudnoća
Ispitivanja tramadola na životinjama otkrila su da tramadol u vrlo visokim dozama ima učinak na razvoj organa, osifikaciju i neonatalni mortalitet. Teratogeni učinak nije zapažen. Tramadol prolazi kroz placentu. Ne postoji dovoljno dokaza o neškodljivosti tramadola tijekom trudnoće u ljudi. Zbog toga se Tramal ne smije primjenjivati u trudnica.
Tramadol – kada se daje prije ili tijekom porođaja – ne utječe na kontraktilnost maternice. U novorođenčadi može izazvati promjene u frekvenciji disanja koje obično nisu klinički
relevantne. Dugotrajna uporaba tramadola u trudnoći može uzrokovati nastanak simptoma sustezanja kod novorođenčadi.
Dojenje
Otprilike 0,1 % doze tramadola koji uzima majka izlučuje se u majčino mlijeko. U slučaju peroralne primjene dnevne doze do 400 mg u majke tijekom razdoblja neposredno nakon poroda to odgovara srednjoj količini tramadola koju proguta dojenče od 3% doze prilagođene za tjelesnu težinu majke. Zbog toga se tramadol ne smije primjenjivati tijekom dojenja ili je dojenje potrebno prekinuti za vrijeme liječenja tramadolom. Prekid dojenja uglavnom nije potreban ako se primjeni samo jedna doza tramadola.
Plodnost
Post-marketinško praćenje ne pokazuje djelovanje tramadola na plodnost.
Upravljanje vozilima i strojevima
Čak i onda kada se pravilno uzima uz pridržavanje uputa, Tramal može uzrokovati somnolenciju i omaglicu, te negativno utjecati na reakcije vozača i osoba koje upravljaju strojevima. To se naročito odnosi na istodobno uzimanje drugih psihotropnih supstancija, posebno alkohola.
Nuspojave
Najčešće zabilježene nuspojave primjene lijeka jesu mučnina i omaglica, a obje se javljaju u više od 10% bolesnika.
Za procjenu učestalosti nuspojava koristi se sljedeća klasifikacija:
Tablica 1
| Vrlo često: | ≥ 1/10 |
| Često: | ≥ 1/100 - < 1/10 |
| Manje često: ≥ 1/1000 - < 1/100 | |
| Rijetko: | ≥ 1/10 000 - < 1/1000 |
| Vrlo rijetko: | < 1/10 000 |
| Nepoznato: učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka | |
Srčani poremećaji
Manje često: djelovanje na srce i cirkulaciju krvi (palpitacija, tahikardija).
Do ovih nuspojava može doći osobito nakon intravenske primjene, te u bolesnika koji su pod fizičkim stresom.
Rijetko: bradikardija
Pretrage
Rijetko: povišeni krvni tlak
Krvožilni poremećaji
Manje često: kardiovaskularna regulacija (posturalna hipotenzija ili kardiovaskularni kolaps).
Do ovih nuspojava može doći osobito nakon intravenske primjene, te u bolesnika koji su pod fizičkim stresom.
Poremećaji metabolizma i prehrane Rijetko: promjene apetita Nepoznato: hipoglikemija
Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja
Rijetko: respiratorna depresija, dispneja
Ako se preporučene doze znatno prekorače, a istodobno se primjenjuju lijekovi koji depresivno djeluju na središnji živčani sustav, može doći do depresije disanja.
Nepoznato: štucavica
Poremećaji živčanog sustava
Vrlo često: omaglica
Često: glavobolja, somnolencija
Rijetko: poremećaji govora, parestezija, tremor, epileptiformne konvulzije, nevoljne mišićne kontrakcije, abnormalna koordinacija, sinkopa.
Konvulzije nastaju poglavito nakon primjene visokih doza tramadola, ili nakon istodobnog liječenja s lijekovima koji mogu sniziti prag za napadaje.
Nepoznato: serotoninski sindrom
Psihijatrijski poremećaji
Rijetko: halucinacije, konfuzija, poremećaj spavanja, delirij, anksioznost i noćne more. Psihičke nuspojave, koje mogu nastupiti nakon primjene tramadola, variraju po intenzitetu i prirodi od bolesnika do bolesnika (što ovisi o osobnosti bolesnika i trajanju liječenja). One obuhvaćaju promjene raspoloženja (obično veselo raspoloženje, povremeno agitaciju), promjene aktivnosti (obično smanjenu, povremeno povećanu aktivnost), te promjene kognitivnog i osjetilnog opažanja (promjene u shvaćanju i prepoznavanju, što može dovesti do grešaka u sposobnosti prosuđivanja). Može nastati ovisnost.
Simptomi apstinencijskih reakcija, koji nalikuju onima do kojih dolazi tijekom prestanka uzimanja opijata, mogu nastupiti kao što slijedi: agitacija, anksioznost, nervoza, nesanica, hiperkineza, tremor i gastrointestinalni simptomi. Drugi simptomi, koji su zabilježeni u vrlo rijetkim slučajevima prilikom prekida uzimanja tramadola, uključuju: napadaje panike, tešku anksioznost, halucinacije, parestezije, šum u uhu te neuobičajene SŽS simptome (tj. konfuzija, deluzije, depersonalizacija, derealizacija, paranoja).
Nepoznato: Sindrom centralne apneje u spavanju
Poremećaji oka
Rijetko: mioza, midrijaza, zamagljen vid
Poremećaji probavnog sustava
Vrlo često: mučnina
Često: konstipacija, suha usta, povraćanje
Manje često: nagon na povraćanje, želučani problemi (osjećaj pritiska u želucu, nadutost) i dijareja
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Često: hiperhidroza
Manje često: kožne reakcije (npr. svrbež, crvenilo kože, urtikarija)
Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva
Rijetko: slabost mišića
Poremećaji jetre i žuči
Vrlo rijetko: zabilježeno je da je u nekoliko izoliranih slučajeva došlo do povećanja vrijednosti jetrenih enzima, što je bilo vremenski povezano s terapijskom primjenom tramadola
Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava
Rijetko: poremećaji mokrenja (otežano mokrenje, dizurija i retencija mokraće)
Poremećaji imunološkog sustava
Rijetko: alergijske reakcije (tj. dispneja, bronhospazam, piskanje ili zviždanje u plućima pri disanju, angioedem) i anafilaksija
Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene
Često: iscrpljenost
Ovisnost o lijekovima
Ponavljana primjena lijeka Tramal može dovesti do razvoja ovisnosti o lijeku, čak i pri terapijskim dozama. Rizik od ovisnosti o lijeku može varirati ovisno o bolesnikovim individualnim čimbenicima rizika, doziranju i trajanju liječenja opioidom.
SIADH i hiponatrijemija,
U literaturi su prijavljeni slučajevi sindroma neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (engl. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH) i euvolemične hiponatrijemije, iako uzročno-posljedična veza s tramadolom nije utvrđena.
Prijavljeni su slučajevi pogoršanja astme, iako uzročno-posljedična veza s tramadolom nije utvrđena.
Prijavljivanje sumnji na nuspojavu
Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.
Predoziranje
Simptomi
Nakon intoksikacije tramadolom u načelu se mogu očekivati simptomi koji nalikuju simptomima drugih analgetika (opioida) s centralnim djelovanjem. Oni obuhvaćaju osobito miozu, povraćanje, kardiovaskularni kolaps, poremećaje svijesti sve do kome, konvulzije i respiratornu depresiju sve do zastoja disanja.
Prijavljeni su i slučajevi serotoninskog sindroma.
Liječenje
Provode se opće hitne mjere prve pomoći. Osigurajte prohodnost dišnih puteva (aspiracija!), održavajte disanje i cirkulaciju ovisno o simptomima. Antidot za depresiju respiracije jest nalokson. U pokusima na životinjama nalokson nije imao učinka na konvulzije. U takvim se slučajevima mora intravenski dati diazepam.
U slučajevima oralne intoksikacije, preporučuje se gastrointestinalna dekontaminacija s aktivnim ugljenom ili ispiranjem želuca unutar 2 sata od primjene tramadola. Kasnija gastrointestinalna dekontaminacija može biti od koristi u slučajevima trovanja s izrazito velikim količinama ili formulacijom produljenog oslobađanja.
Tramadol se iz seruma minimalno eliminira hemodijalizom ili hemofiltracijom. Provođenje samo hemodijalize ili hemofiltracije nije dovoljno za detoksikaciju u liječenju akutnog trovanja tramadolom.
Farmakološki podaci
Farmakodinamika
Farmakoterapijska skupina: analgetici, ostali opioidi ATK oznaka: N02AX02
Tramadol je opioidni analgetik s centralnim djelovanjem. To je neselektivni čisti agonist na opioidnim receptorima μ, δ i κ s većim afinitetom za μ-receptor. Drugi mehanizmi koji doprinose njegovu analgetičkom učinku jesu inhibicija neuronalne ponovne pohrane noradrenalina te povećanje oslobađanja serotonina.
Tramadol ima antitusivni učinak. Za razliku od morfina, kada se tramadol daje u analgetskim dozama u širokom rasponu, ne izaziva respiratornu depresiju. Isto tako ne utječe na gastrointestinalni motilitet. Učinak na kardiovaskularni sustav obično je slab. Zabilježeno je da jačina tramadola iznosi 1/10 do 1/6 jačine morfina.
Pedijatrijska populacija
U kliničkim studijama je ispitivan učinak enteralne i parenteralne uporabe tramadola na više od 2000 pedijatrijskih bolesnika dobne starosti od novorođenih do 17 godina.
Indikacije za liječenje boli, koje su ispitivane u ovim studijama, uključile su bol nakon operacije (uglavnom abdominalnu), nakon kirurškog odstranjenja zuba, zbog fraktura, opeklina i trauma, kao i ostalih bolnih stanja koja vjerojatno zahtijevaju liječenje analgeticima u trajanju od barem 7 dana.
Utvrđeno je da je djelotvornost tramadola veća od placeba kod pojedinačnih doza do 2 mg/kg ili višekratnih doza do 8 mg/kg dnevno (do maksimalne doze od 400 mg dnevno), te veća ili jednaka paracetamolu, nalbufinu, petidinu ili niskoj dozi morfina. Provedena ispitivanja potvrdila su djelotvornost tramadola.
Sigurnosni profil tramadola je bio sličan kod odraslih i pedijatrijskih bolesnika starijih od 1 godine.
Farmakokinetika
Apsorpcija
Više od 90% tramadola se apsorbira nakon oralne primjene. Srednja apsolutna bioraspoloživost iznosi približno 70%, bez obzira na istodobno uzimanje hrane. Do razlike između apsorbiranog i nemetaboliziranog raspoloživog tramadola vjerojatno dolazi zbog niskoga učinka prvog prolaza. Učinak prvoga prolaza nakon oralne primjene jest najviše 30 %.
Distribucija
Nakon oralne primjene 100 mg tramadola u tekućem obliku, vršne koncentracije u plazmi nakon
1.2 sata iznosile su C max=309 ± 90 ng/ml. Nakon primjene iste doze u krutom obliku za oralnu primjenu vršne koncentracije u plazmi nakon 2 sata iznosile su C max= 280 ± 49 ng/ml.
Tramadol ima visoki afinitet za tkiva (V d,β= 203 ± 40 l). Vezanje na proteine plazme iznosi oko 20%.
Tramadol prolazi krvno-moždanu i placentalnu barijeru. Vrlo se male količine tvari i njezinih O-desmetil derivata nalaze u majčinu mlijeku čovjeka (0,1% odnosno 0,02 % primijenjene doze).
Inhibicija jednoga ili oba tipa izoenzima CYP3A4 i CYP2D6 koji su uključeni u biotransformaciju tramadola, može negativno utjecati na plazmatsku koncentraciju tramadola ili njegovog aktivnog metabolita.
Biotransformacija
U ljudi se tramadol uglavnom metabolizira pomoću N- i O-demetilacije i konjugacije produkata O-demetilacije s glukuronskom kiselinom. Farmakološki je aktivan samo O-desmetiltramadol. Među pojedincima postoje znatne kvantitativne razlike između drugih metabolita. Do sada je u urinu pronađeno jedanaest metabolita. Pokusi na životinjama su pokazali da je O- desmetiltramadol za faktor od 2-4 jači od ishodišnog spoja. Njegov je poluvijek t 1/2,β(6 zdravih dobrovoljaca) 7,9 h (u rasponu od 5,4 – 9,6 h), i približno je jednak onome tramadola.
Eliminacija
Tramadol i njegovi metaboliti izlučuju se gotovo potpuno bubrezima.
Kumulativno izlučivanje putem mokraće iznosi 90% ukupne radioaktivnosti primijenjene doze. U slučajevima oštećene funkcije jetre i bubrega, poluvijek se može malo produžiti. U bolesnika s cirozom jetre određen je poluvijek eliminacije od 13,3± 4,9 h (tramadol) i 18,5 ± 9,4 h (O- desmetiltramadol), a u ekstremnom slučaju 22,3 h odnosno 36 h. U bolesnika sa renalnom insuficijencijom (klirens kreatinina < 5 ml/min) vrijednosti su iznosile 11±3,2 h i 16,9±3h, a u jednom ekstremnom slučaju 19,5 h odnosno 43,2 h.
Linearnost/nelinearnost
Tramadol ima linearni farmakokinetički profil unutar terapijskog raspona doziranja.
Farmakokinetički/farmakodinamički odnosi
Odnos između serumske koncentracije i analgetskog učinka ovisi o dozi, ali u izoliranim slučajevima znatno varira. Obično je djelotvorna serumska koncentracija od 100-300 ng/ml.
Pedijatrijska populacija
Opaženo je da su farmakokinetika tramadola i O-desmetiltramadola nakon oralne primjene pojedinačne i višekratne doze kod ispitanika od 1 do 16 godine starosti općenito slične kao kod odraslih kad se doza prilagodi po tjelesnoj masi, ali s većom interindividualnom varijabilnošću kod djece od 8 godina i manje.
Farmakokinetika tramadola i O-desmetiltramadola je ispitivana u djece mlađe od 1 godine, ali nije u potpunosti karakterizirana. Izvješća iz ispitivanja koja uključuju ovu dobnu skupinu navode da se omjer formiranja O-desmetiltramadola putem CYP2D6 kontinuirano povećava kod novorođenčadi i pretpostavlja se da se razina aktivnosti CYP2D6 zabilježena kod odraslih, u djece dostiže oko 1 godine starosti. Dodatno, nezreli sustavi glukuronidacije i renalne funkcije mogu rezultirati sporom eliminacijom i akumulacijom O-desmetiltramadola u djece mlađe od 1 godine.
Neklinički podaci o sigurnosti primjene
tjedana, te oralne primjene u pasa u trajanju od 12 mjeseci, provedena su hematološka, kliničkokemijska i histološka ispitivanja koja su pokazala da nema dokaza za promjene koje se mogu dovesti u vezu sa supstancijom. Manifestacije na središnjem ţivčanom sustavu nastupile su samo nakon velikih doza koje su bile znatno veće od terapijskog raspona: nemir, salivacija, konvulzije te smanjeno dobivanje na teţini. Štakori i psi podnosili su bez ikakvih reakcija oralne doze od 20 mg/kg odnosno 10 mg/kg tjelesne teţine, a psi rektalne doze od 20 mg/kg tjelesne teţine.
U štakora su doze tramadola od 50 mg/kg/dan naviše imale toksičan učinak na ţenke i povećale neonatalni mortalitet. Retardacija na potomstvu nastupila je u obliku poremećaja osifikacije i kasnijeg otvaranja vagine i očiju. U toksikološkim ispitivanjima lijek nije djelovao na plodnost muţjaka i ţenki. Objavljeni podaci upućuju na štetan utjecaj tramadola u glodavaca na spolnu funkciju muţjaka te testikularnu funkciju, što potencijalno moţe rezultirati smanjenom plodnošću.
U kunića je toksičan učinak utvr Ďen na ţenkama počevši od 125 mg/kg pa naviše, te anomalije na kosturu u mladunaca.
U nekim je in-vitro testovima dokazan mutageni učinak. U ispitivanjima in-vivo nije bilo takvih učinaka. Tramadol se, prema dosadašnjim saznanjima, moţe klasificirati kao nemutagena supstancija.
Na štakorima i miševima provedena su ispitivanja tumorigenskog potencijala tramadolklorida.
Ispitivanjem na štakorima nije dokazano povećanje učestalosti tumora koje je povezano sa supstancijom. U ispitivanju na miševima zabiljeţen je porast učestalosti adenoma jetrenih stanica u muţjaka (ovisan o dozi, nesignifikantan porast počevši od doze od 15 mg/kg naviše), te porast pulmonalnih tumora u ţenki u svim dozirnim skupinama (značajan, ali ne ovisi o dozi).
Farmaceutski podaci
Sadržaj je grupiran po stvarno različitim HALMED dokumentnim skupinama, uz objedinjene jačine kada dokumenti imaju isti sadržaj.
100 mg / 2 ml
Sastav
1 ampula (1 ml) Tramal 50 mg otopine za injekciju/infuziju sadrţi 50 mg tramadolklorida.
1 ampula (2 ml) Tramal 100 otopine za injekciju/infuziju sadrţi 100 mg tramadolklorida. Za cjeloviti popis pomoćnih tvari vidjeti dio 6.1.
Pomoćne tvari
natrijev acetat voda za injekcije
Rok valjanosti
60 mjeseci Dokazana je kemijska i fizička stabilnost otopine nakon razrje Ďivanja tijekom 24 sata na
temperaturi do 25°C sa sljedećim infuzijskim otopinama:
- 0,9%-tna otopina natrijevog klorida
- 4,2%-tna otopina natrijevog hidrogenkarbonata
- Ringerova otopina
- otopina Ringerovog laktata
- 5%-tna otopina glukoze
- 6%-tna otopina hidroksietilnog škroba
- 10%-tna otopina dekstrana 40
S mikrobiološkog stajališta otopina se mora odmah upotrijebiti. Ako se otopina ne upotrijebi odmah, vrijeme i uvjeti čuvanja otopine prije upotrebe su odgovornost korisnika.
Vrsta i sadržaj spremnika
Tramal 50 mg otopina za injekciju/infuziju: 1 ml otopine za injekciju/infuziju u staklenoj ampuli, 5 ampula
Tramal 100 mg otopina za i injekciju/infuziju: 2 ml otopine za injekciju/infuziju u staklenoj ampuli, 5 ampula
6.6. Posebne mjere za zbrinjavanje i druga rukovanja lijekom Nema posebnih zahtjeva za zbrinjavanje. Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima. Tramal otopina za injekciju/infuziju moţe se miješati u koncentraciji do 2 mg/ml sa sljedećim
infuzijskim otopinama:
- 0,9%-tna otopina natrijevog klorida
- 4,2%-tna otopina natrijevog hidrogenkarbonata
- Ringerova otopina
- otopina Ringerovog laktata
- 5%-tna otopina glukoze
- 6%-tna otopina hidroksietilnog škroba
- 10%-tna otopina dekstrana 40
Upute za uporabu
Primjena u pedijatrijskoj populaciji
Izračun volumena otopine za injekcije 1) Izračunajte cjelokupnu traţenu dozu tramadolklorida (mg): tjelesna masa (kg) x doza (mg/kg) 2) Izračunajte volumen (ml) razrije Ďene otopine koja se treba injicirati:
podijelite ukupnu dozu (mg) s odgovarajućom koncentracijom razrije Ďene otopine (mg/ml; vidjeti niţe navedenu tablicu).
Razrje Ďenje Tramal 50 mg otopine za injekciju/infuziju i Tramal 100 mg otopine za injekciju/infuziju:
s vodom za injekciju dobivena koncentracija
Tramal 50 mg otopina za injekciju/infuziju
Tramal 100 mg otopina za injekciju/infuziju
1 ml + 1 ml 2 ml + 2 ml 25,0 mg/ml
1 ml + 2 ml 2 ml + 4 ml 16,7 mg/ml
1 ml + 3 ml 2 ml + 6 ml 12,5 mg/ml
1 ml + 4 ml 2 ml + 8 ml 10,0 mg/ml
1 ml + 5 ml 2 ml + 10 ml 8,3 mg/ml
1 ml + 6 ml 2 ml + 12 ml 7,1 mg/ml
1 ml + 7 ml 2 ml + 14 ml 6,3 mg/ml
1 ml + 8 ml 2 ml + 16 ml 5,6 mg/ml
1 ml + 9 ml 2 ml + 18 ml 5,0 mg/ml Primjer: Djetetu čija tjelesna masa iznosi 45 kg ţeli se dati 1,5 mg tramadolklorida na kg
tjelesne teţine. Potrebna je doza od 67,5 mg tramadolklorida. U tu se svrhu 2 ml Tramal 50 mg otopine za injekciju/infuziju (odgovara 2 ampule od 1 ml) ili Tramal 100 mg otopine za injekciju/infuziju (odgovara 1 ampuli od 2 ml) razrijedi u 4 ml vode za injekcije. Tako se dobije koncentracija od 16,7 mg tramadolklorida na 1 ml. Nakon toga se primijeni 4 ml (oko 67 mg tramadolklorida) razrije Ďene otopine.
Proizvođač / nositelj odobrenja
Stada d. o. o., Hercegovačka 14, 10 000 Zagreb
100 mg / 10 ml / 96 ml
Sastav
1 ml otopine Tramal oralne kapi sadrţi 100 mg tramadolklorida.
20 oralnih kapi (0,5 ml otopine) u bočici s nastavkom za kapanje sadrţi 50 mg tramadolklorida
4 potiska pumpice (0,5 ml otopine) u bočici s odmjernom pumpicom sadrţi 50 mg
tramadolklorida
Pomoćne tvari s poznatim učinkom 0,5 ml otopine sadrţi: 100 mg saharoze, 0,5 mg makrogolglicerol hidroksistearata, 75 mg propilenglikola, 5 mg natrijevog ciklamata i 2,5 mg saharin natrija
Za cjeloviti popis pomoćnih tvari vidjeti dio 6.1.
Farmaceutski oblik
Oralne kapi, otopina. Bistra, malo viskozna, bezbojna do svijetloţuta otopina.
Pomoćne tvari
glicerol kalijev sorbat makrogolglicerol hidroksistearat propilenglikol natrijev ciklamat saharinnatrij saharoza pročišćena voda aroma anisa, umjetna ulje metvice, djelomično dementolizirano
Rok valjanosti
48 mjeseci Nakon prvog otvaranja lijek se smije upotrebljavati 6 mjeseci.
Vrsta i sadržaj spremnika
10 ml oralne otopine u sme Ďoj staklenoj bočici s nastavkom za kapanje
96 ml oralne otopine u sme Ďoj staklenoj bočici s odmjernom pumpicom Na trţištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.
Broj odobrenja
ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET HR-H-296852819
9. DATUM PRVOG ODOBRENJA/DATUM OBNOVE ODOBRENJA Tramal oralne kapi 10 ml Datum prvog odobrenja: 20. kolovoza 2004. Datum posljednje obnove odobrenja: 27. prosinca 2017. Tramal oralne kapi 96 ml Datum prvog odobrenja: 03. svibnja 2005.
Datum posljednje obnove odobrenja: 27. prosinca 2017.
50 mg
Sastav
1 tvrda kapsula sadrţi 50 mg tramadolklorida. Za cjeloviti popis pomoćnih tvari vidjeti dio 6.1.
Farmaceutski oblik
Kapsula, tvrda Sjajna duguljasta tvrda kapsula, ţuta/ţuta.
Pomoćne tvari
celuloza, mikrokristalična natrijev škroboglikolat silicij, koloidni, bezvodni magnezijev stearat ţeljezov oksid, ţuti E172 indigotin E 132 titanijev dioksid E 171 ţelatina natrijev laurilsulfat capsugel ink 1007 crno
Rok valjanosti
60 mjeseci
Posebne mjere pri čuvanju
Ne čuvati na temperaturi iznad 25º C.
Vrsta i sadržaj spremnika
PP/Al ili PVC/Al blister
20 ili 50 kapsula u blisteru
Proizvođač / nositelj odobrenja
ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Stada d. o. o., Hercegovačka 14, 10 000 Zagreb
Broj odobrenja
ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
HR-H-722830373
Datum prvog odobrenja / obnove
Datum prvog odobrenja: 05. studenog 2004.
Datum posljednje obnove odobrenja: 27. prosinca 2017.
Dokumenti
Regulatorni dokumenti grupirani su po stvarno različitim HALMED dokumentnim skupinama.
100 mg / 2 ml
100 mg / 10 ml / 96 ml
50 mg