D-Vital 25 000 IU tvrde kapsule

• preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u pomoćnim tvarima
• hiperkalcijemija i/ili hiperkalciurija
• nefrolitijaza, nefrokalcinoza
• teško oštećenje bubrega
• hipervitaminoza D
• pseudohipoparatireoza, jer potrebe za vitaminom D mogu biti smanjene zbog razdoblja normalne osjetljivosti na vitamin D, uključujući i rizik od produljenog predoziranja. Za ovakve slučajeve postoje derivati vitamina D s kojima se može postići bolja regulacija.

Visoko koncentrirane otopine vitamina D3 mogu lako uzrokovati intoksikaciju vitaminom D ako dođe do pogreške u doziranju. Prijavljeni su teški slučajevi hiperkalcijemije nakon primjene udarnih doza vitamina D3.

U bolesnika s idiopatskom infantilnom hiperkalcijemijom (mutacija CYP24A1 ili SLC34A1) povećan je rizik od hiperkalcijemije i sekundarnih učinaka (npr. hiperkalciurija, nefrokalcinoza, nefrolitijaza) zbog nakupljanja aktivnog vitamina D. Idiopatska infantilna hiperkalcijemija može biti asimptomatska i nedijagnosticirana na početku terapije vitaminom D te se može otkriti i postati klinički vidljiva nakon suplementacije vitaminom D.

Tijekom liječenja D-Vital tvrdim kapsulama potrebno je pratiti razine kalcija u serumu i urinu te provjeravati funkciju bubrega mjerenjem kreatinina u serumu. Ove kontrole su osobito važne u starijih bolesnika i kod istodobnog liječenja srčanim glikozidima ili diureticima. U slučaju hiperkalcijemije, liječenje se mora prekinuti. Ako se jave znakovi oštećenja fuinkcije bubrega, preporučuje se prilagoditi dozu prema razinama kalcija u serumu.

D-Vital tvrde kapsule treba s posebnim oprezom primjenjivati u bolesnika s poremećajem izlučivanja kalcija i fosfata u urinu, u liječenju derivatima benzotiadiazina te u imobiliziranih bolesnika (rizik od hiperkalcijemije i hiperkalciurije). Kod tih bolesnika potrebno je pratiti razine kalcija u plazmi i urinu.

D-Vital tvrde kapsule treba s oprezom propisivati bolesnicima koji boluju od sarkoidoze, jer postoji rizik od povećane konverzije vitamina D u njegov aktivni metabolit. U ovih bolesnika potrebno je pratiti razine kalcija u serumu i urinu.

U bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega koji se liječe D-Vital tvrdim kapsulama potrebno je pratiti učinak na metabolizam kalcija i fosfata.

D-Vital tvrde kapsule ne smiju uzimati bolesnici koji su osobito osjetljivi na stvaranje kamenaca u bubrezima koji sadrže kalcij.

Kako bi se izbjeglo predoziranje vitaminom D, prilikom propisivanja D-Vital tvrdih kapsula potrebno je uzeti u obzir sve potencijalne izvore vitamina D, kao što su drugi lijekovi koji sadrže vitamin D, hrana, hrana obogaćena vitaminom D, dodaci prehrani itd. Dodatna primjena vitamina D ili kalcija smije se provoditi samo pod liječničkim nadzorom. U takvim slučajevima mora se pratiti razina kalcija u serumu i urinu.

Zabilježeno je da oralna primjena visokih doza vitamina D (500 000 IU jednokratnim godišnjim bolusom) dovodi do povećanog rizika od prijeloma kod starijih osoba, pri čemu se najveći porast javlja tijekom prva 3 mjeseca nakon primjene.

Hidracija, fenitoin, barbiturati i primidon mogu smanjiti djelovanje vitamina D jer aktiviraju sustav mikrosomalnih enzima.

Tiazidni diuretici mogu dovesti do hiperkalcijemije jer smanjuju izlučivanje kalcija putem bubrega. Zbog toga je potrebno pratiti razine kalcija u krvi i urinu tijekom dugotrajnog liječenja.

Istodobna primjena glukokortikoida može smanjiti učinak vitamina D zbog inhibicije apsorpcije kalcija.

Toksičnost srčanih glikozida može se povećati tijekom liječenja vitaminom D zbog povećane razine kalcija (opasnost od srčane aritmije). Kod takvih pacijenata treba pratiti EKG, kao i razinu kalcija u krvi i urinu.

Istodobno liječenje smolama za izmjenu iona, poput kolestiramina, laksativima, poput parafinskog ulja, ili inhibitorima lipaze, poput orlistata, može smanjiti gastrointestinalnu apsorpciju vitamina D. Bolesnici bi trebali uzimati vitamin D najmanje jedan sat prije ili 4-6 sati poslije kako bi se smanjile moguće smetnje u njihovoj apsorpciji.

Citotoksični lijek aktinomicin i imidazolni antifungalni lijekovi interferiraju s aktivnošću vitamina D, inhibirajući pretvorbu 25-hidroksivitamina D u 1,25-dihidroksivitamin D s bubrežnim enzimom 25- hidroksivitamin D-1-hidroksilazom.

Rifampicin može smanjiti učinkovitost kolekalciferola zbog indukcije jetrenih enzima.

Izoniazid može smanjiti učinkovitost kolekaciferola zbog inhibicije metaboličke aktivacije vitamina D.

Istodobna primjena s proizvodima koji sadrže kalcij u velikim dozama može povećati rizik od hiperkalcijemije. Stoga je potrebno redovito pratiti razine kalcija u plazmi i urinu.

Lijekovi koji sadrže magnezij (poput antacida) ne smiju se uzimati tijekom liječenja vitaminom D zbog rizika od hipermagnezijemije.

Lijekovi koji sadrže fosfor u velikim dozama a koriste se istodobno, mogu povećati rizik od hiperfosfatemije.

Istodobna primjena kalcitonina, galijevog nitrata, pamidronata, bisfosfonata ili plicamicina s vitaminom D može antagonizirati učinak ovih lijekova u liječenju hiperkalcijemije.

Vitamin D može povećati apsorpciju aluminija u crijevima i stoga povećati razine aluminija u serumu. Treba izbjegavati dugotrajnu ili pretjeranu upotrebu antacida koji sadrže aluminij.

Kombinaciju D-Vital tvrdih kapsula s metabolitima ili analozima vitamina D treba izbjegavati.

Za vrijeme trudnoće i dojenja potrebno je osigurati adekvatan unos vitamina D.

Preporučene razine dnevnog unosa vitamina D za vrijeme trudnoće i laktacije navedene su u nacionalnim smjernicama.

Trudnoća

Predoziranje vitaminom D potrebno je izbjeći u trudnoći jer produžena hiperkalcijemija može uzrokovati fizičku i mentalnu retardaciju, supravalvularnu aortnu stenozu i retinopatiju djeteta.

Za vrijeme trudnoće dnevni unos ne bi smio prijeći 4 000 IU vitamina D. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost visokih doza vitamina D. Tjedne doze

kolekalciferola nisu dopuštene.

Dojenje

Ne preporuča se uzimanje visokih doza vitamina D za vrijeme dojenja. Vitamin D i njegovi metaboliti izlučuju se u majčino mlijeko. Ukoliko je liječenje majke D-Vital tvrdim kapsulama klinički indicirano tijekom dojenja potrebno je to uzeti u obzir kod propisivanja dodatnog vitamina D djetetu.

Plodnost

Ne očekuje se da normalne endogene razine vitamina D imaju štetne učinke na plodnost. Utjecaj visokih doza vitamina D na plodnost nije poznat.

Nema podataka o utjecaju D-Vital tvrdih kapsula na sposobnost upravljanja vozilima. Međutim, učinak na tu sposobnost je malo vjerojatan.

Kolekalciferol može uzrokovati slijedeće nuspojave, osobito kod predoziranja:

Nuspojave su navedene u nastavku prema učestalosti i organskim sustavima. Učestalost je definirana kako slijedi: vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 i < 1/10); manje često (≥ 1/1000 i < 1/100); rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000); vrlo rijetko (<1/10 000); nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka)

Učestalost nuspojava nje poznata jer nisu provođena veća klinička ispitivanja koja bi osigurala procjenu učestalosti.

Slijedeće nuspojave su prijavljene:

Poremećaji imunološkog sustava

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka): reakcije preosjetljivosti poput angioedema ili edema larinksa.

Poremećaji metabolizma i prehrane:

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka): hiperkalcijemija, hiperkalciurija

Poremećaji probavnog sustava:

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka): konstipacija, flatulencije, mučnina, bol u abdomenu, bol u želucu, proljev.

Poremećaji kože i potkožnog tkiva:

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka): reakcije preosjetljivosti kao pruritus, osip, urtikarija.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se

omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Prema dostupnim znanstvenim podacima, intoksikacija je vrlo rijetka, a doza i trajanje liječenja kod

kojih se može pojaviti intoksikacija razlikuje se od osobe do osobe. Potvrđeno je da intoksikacija može nastupiti u bolesnika sa serumskim 25(OH)D iznad 150 ng/ml.

Zbog toga je upozorenje da se vitamin D ne primjenjuje bez liječničkog nadzora. Simptomi predoziranja

Predoziranje dovodi do povećanja razine fosfora u serumu i urinu, kao i sindroma hiperkalcijemije i

posljedično taloženje kalcija u tkivima, a prije svega u bubrezima (nefrolitijaza, nefrokalcinoza) i krvnim žilama.

Simptomi intoksikacije nisu specifični i manifestiraju se kao mučnina, povraćanje, proljev, konstipacija, gubitak apetita, gubitak tjelesne težine, umor, glavobolja, slabost mišića, hipertenzija,

izrazita pospanost, omaglica, polidipsija, poliurija, nokturija, dehidracija, hidroza, nemir, razdražljivost i vrućina. Može doći do nefrolitijaze i kalcifikacije mekih tkiva koje dovode do oštećenja funkcije bubrega, krvnih žila i srca. Teška intoksikacija može dovesti do nepravilnih otkucaja srca, dok visoka

hiperkalcijemija može uzrokovati komu ili čak smrt. Tipični biokemijski nalazi uključuju

hiperkalcijemiju, hiperkalciuriju, kao i povećanu koncentraciju 25-hidroksikolekalciferola u serumu. Liječenje predoziranja

Simptomi kroničnog predoziranja vitaminom D mogu zahtijevati forsiranu diurezu kao i primjenu glukokortikoida ili kalcitonina.

Predoziranje zahtijeva mjere za liječenje hiperkalcijemije, koja može biti dugotrajna i pod određenim okolnostima opasna po život.

Prva mjera kod predoziranja je prekid terapije vitaminom D. Potrebno je nekoliko tjedana da se

normalizira hiperkalcijemija uzrokovana predoziranjem vitaminom D. Preporučuje se pratiti elektrolite u serumu, bubrežnu funkciju i diurezu. U težim slučajevima može biti potrebno pratiti broj otkucaja srca i EKG:

Ovisno o stupnju hiperkalcijemije, mjere uključuju dijetu siromašnu kalcijem ili bez kalcija, obilan unos tekućine, povećanje izlučivanja urina furosemidom te primjenu glukokortikoida i kalcitonina.

Ako je funkcija bubrega zadovoljavajuća, razina kalcija u krvi može se smanjiti infuzijom izotonične otopine natrijevog klorida (3-6 litara/24 sata) uz dodatak furosemida i u nekim okolnostima 15 mg/kg/sat natrijevog edetata, uz kontinuirano mjerenje kalcija i EKG-a. Nasuprot tome, kod oligoanurije neophodna je hemodijaliza (s dijalizatom bez kalcija).

Ne postoji specifičan antidot.

Preporučeno je naglasiti simptome potencijalnog predoziranja pacijentima pod kroničnom terapijom visokim dozama vitamina D.